作者：李军 戴艳萍 曹丽 齐丹 张春媛

【摘要】  书写痉挛症是由于职业因素长期从事手部精细动作，从两导致手部肌肉痉挛，出现以书写功能障碍为主的一种症状群，属于职业性共济神经功能性疾病。此病是知识分子的常见病之一，也是他们的职业病。
【关键词】  书写痉挛症  临床分析  诊疗
        书写痉挛(writing spasm)亦称原发性书写震颤(primary writing tremor)，是成年人最常见的动作性震颤，尤以书写时出现震颤，使书写困难最为常见。临床较常见，是指患者在书写或做书写动作时出现5～8hz的手部震颤，不伴有其他功能障碍。部分患者震颤并不完全限于书写动作，做其他相似工作或使用类似工具时也可有震颤。因此，有人提出书写痉挛可分为任务诱导型书写痉挛和姿位敏感型书写痉挛。
现将96 例临床观察结果报告如下。www.11665.coM
        1　临床资料
        1.1一般资料　我院自2007年8月-2010年8月全组病人120例均系门诊或住院病人，其中中男性74例，女性46例。年龄21～66岁 ，平均41.5岁。120例患者中教师52例，编辑23例，打字员24例，其他人员21例，病程3个月至23年。临床分型：痉挛型68例，麻痹型42例，震颤型10 例。
        1.2发病机制  此病多属于神经功能性疾病，也有学者认为该病属于锥体外系疾患，或认为是交感神经反射性障碍。
        肌张力亢进最为常见，写字时手肌及腕部肌肉痉挛;或因肌肉力弱不能随意使用钢笔，类似麻痹状态;亦有运动亢进型，写字时手肌及腕部肌肉震颤，并逐渐增强，精神紧张更为显著，是主动肌与拮抗肌紊乱的结果。
        1.3临床表现  主要表现手指不灵活、不协调；手部肌肉出现痉挛性收缩或双手颤动甚至整个手臂的肌肉均发生颤动，使双手的功能发生障碍，无法用手作精细工作；典型直观的见于持笔难，写字歪斜，重者无法握笔与书写。症状是逐渐发生的，开始时，仅感觉到(书写时)手指和前臂有些僵硬，易感疲乏，以后，随着症状加重，书写时局部肌肉发生痉挛性收缩。严重时，因手指屈肌发生强烈的痉挛性收缩，病人不能握笔。同时有一定程度的疼痛。
        该病症常因躯体过度疲劳(尤其是手的疲劳)，或心情紧张而诱发。且越是紧张，越怕字写不好，痉挛就越明显。如果改做其他不需用手去精细操作的事情，心情平静，操作起来则得心应手，痉挛程度很轻，甚至不发生痉挛。
        中老年人容易罹患帕金森病或小脑性共济失调等神经系统疾病，得病后也可以出现手指痉挛或震颤等症状。
        1.4辅助检查  全组病人神经系统未见明确的定位体征。其中64例经头颅ct或mr扫描正常，15例示 有腔隙梗死或底节区有陈旧性梗死灶。40岁以上患者均测定脑部血流量(rcbf)视其脑灰质供 血情况，25例有脑供血不足现象。43例查肌电图和尺、桡神经传导速度无异常。24例摄颈椎 正侧位片有不同程度的颈椎骨质增生。全组除进行血、尿、粪常规、生化、肝功能、血沉、 抗“o”、粘蛋白、类风湿因子检查外，对病程在3年以上，伴局部肌痛或有轻度震颤的病人 ，分别检测查血铜、尿铜、铜蓝蛋白、酶谱(肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶 、γ-谷氨酰转肽酶总活力和同功酶)均在正常范围。
        1.5诊断依据
        1.5.1.凡从事与原来相同的职业性工作时，就发生功能障碍，而做其他工作时，则完全正常，即可以诊断为书写痉挛。
        1.5.2.患者思维敏捷，面无偏瘫，肥力正常，无肌肉萎缩，感觉存在，反射正常，脑部ct检查也无异常，故易与其他神经系统疾病鉴别。 

       2　治疗
        药物治疗和其它综合处理均收到不同程度的疗效，包括按摩、理疗、姿势和生物反馈 疗法、针灸，药物以氟哌啶醇、安坦、力奥来素、佳静安定、百忧解及左洛复等，年龄偏大 或神经影像检查伴脑缺血性改变者，加用都可喜和其它脑血管扩张药。
        肉毒毒素治疗本症有效，尤以对痉挛型疗效明显。本组病人98例使用该药，剂量50～100u， 局部多点注射，2周内症状改善78例，10例治疗后有腕下垂，但能自行缓解。10例3个月后重 复注射仍取得较好的疗效。
        3  预防措施
        3.1.连续工作一段时间后，让手休息片刻；或暂停用手精细操作的工作，换一类工作干，以让双手得到休息。加强体育锻炼，针对性的锻炼是每日玩健身球，有疏通双手气血、增强手臂肌肉功能，调节大脑皮层功能的功效。
        3.2.出现“手不从心”的痉挛症状后，可通过自我按摩来消除症状。用左手小鱼际按摩右手部和前臂；也可用左手中指或拇指点接合谷、曲池、外关穴位，每穴点按2分钟，自觉有酸麻胀之感即可。还可针灸风池、百会、合谷、曲池、外关、内关、足三里穴位，每次每穴15分钟，每日1-2次。经过这些活血、通络、解痉的自我治疗，症状会较快地消除。
        3.3.用手勿忘护手，常做双手保健按摩，不但能养护双手，还能强健躯体。按摩手心有疏经活络和理气宁心的功效。具体方法如下：
        先用双手掌快速摩擦30～50次，待手掌发热后，用右手掌心向左手前臂内侧从手指末端向肘部反复推擦50～100次。再擦热手掌，以同样方法用左手掌推擦右手，每天早晚各做1次。此外，搓揉拇指有兴奋大脑皮层的作用；按摩食指可以调节消化系统功能，健脾养胃、疏肝利胆；按摩中指可预防心脑血管疾病；按摩无名指可以调整神经系统功能，提高其灵敏度；按摩小指可增强呼吸系统和泌尿生殖系统的功能，预防上呼吸道感染。手背之间的互相摩擦则可以刺激头、颈、肩、眼、鼻、背人体各部，对治疗眼睛疲劳、肩背酸痛有一定的作用。
        4　讨论
        书写痉挛是许多职业性肌痉挛中的一种。是由于被使用的肌群痉挛从而产生某些经训练过的 精 细动作的特殊功能障碍。男女均可发病，发病高峰在30～40岁，本组病例首发 年龄在30～40岁人数为108例。书写困难是书写痉挛的主要临床表现，当书写时，由于不自主的肌紧张和肌痉挛而致前臂和 手的异常姿势，从而导致握笔困难，表现为书写动作沉重，书写字形大小不均，笔迹潦草或 笔尖穿透纸张，病人被迫书写中断，而其它精细动作不受影响，部分病人书写前或握笔时有 明显的焦虑和紧张情绪，本组有68例患者有书写前紧张、焦虑，其中有5例在特殊环境 下书写困难。
        肉毒毒素治疗本病有效，该品对中枢神经系统及神经干无阻遏作用，而在神经肌接头处产生 阻遏作用，作用在突触前活动环节。研究还发现，毒素在阻断神经肌肉的传递中经历3个连 续步骤：第1步是发生在胆碱能神经的细胞膜上的胞外结合；接着通过受体介导的胞饮 来实 现内移；最后在细胞内麻痹过程中，毒素阻断或抑制乙酰胆碱的释放，从而引起肌肉松弛性 麻痹，注射肌肌力减弱伸长，拮抗肌收缩变短，痉挛状态改善。从rivest 1997年报道［5］应用本品治疗12例书写痉挛，8例患侧疼痛减轻和书写障碍显著改善以来，相继报道 增多。本组患者有51例使用本品，43例应用2周后受累的肌群均有不同程度的改善。我们常 选用前臂前群肌肉，拇长屈肌、指深屈肌、旋前方肌、指浅屈肌、肱桡肌、拇短展肌、拇短 屈肌、拇收肌等，注射剂量为50～100u多点注射，每点2.5～5u，复发后仍可重复应用。本 组有8例(15%)注射后产生腕下垂、指关节伸展无力现象，最早在注射后3d出现，未经处 理，1个月后自行缓解，副反应出现者其首次注射剂量均在75u以上。如何使之既有临床效果 又不向邻近肌肉扩散毒素，以最小剂量和最少注射点产生最佳疗效，有待于对书写运动的功 能肌肉进行更深入的研究。
参 考 文 献
[1]潘绵顺，周广智.书写痉挛14例临床分析.中国实用内科杂志，1993，13(10)：61 3
[2]thompson pd.writers’cramp.br j hosp med,1993，50 (2):91
[3]waddy hm.a genetic study of idiopathic focal dystonias.am neurol,1991，2 9(3)：320
[4]潘绵顺，郑惠民.书写痉挛.中国实用内科杂志，1995，15(5)：303