【摘要】 目的 分析护理文书书写中常见的问题，查找原因，制定对策，达到持续质量改进的目的。结果 护理文书书写中存在的主要问题为书写字迹潦草、涂改，医嘱执行时间不准确，既往史记录不详细，医护记录有分歧，护理日常记录单护理计划不全面，护理措施不具体，效果评价不及时，缺乏准确性、及时性、连续性、科学性，重点不突出等。结论 加强法制观念，提高自我保护意识，加强护理文书书写规范学习及“三基三严”训练，加强医护沟通交流，保证医护记录的一致性，加强质控检查监督，保证护理文书的书写质量，达到保护护患双方利益的目的。
【关键词】 护理记录 常见问题 分析与对策
护理文书是护士在对患者进行治疗护理过程中的客观记录，是病历的重要组成部分，也是保护患者利益和护士自我保护的重要法律依据。它应是患者疾病治疗护理过程中发展、变化、转归的真实反映，也直接反映了医院的整体护理水平。现就我护理单元护理文书书写的常见问题加以总结，分析原因，找出对策，以利于持续不断的质量改进，提高护理文书书写质量。
1 一般资料
按照《医疗机构病历书写规范》及河南省中医药管理局制定的中医护理文书书写标准，对我护理单元（骨髓炎科、介入科）2010年1月～2010年6月骨科病例150份分别进行自查分析，其中骨髓炎科100份，介入科50份，手术病历119份，非手术病例31份。Www.11665.Com患者住院时间为4～116天，平均32天。现报告如下：
2 护理文书问题
2.1 体温单
2.1.1 书面不整洁、缺项及不完整 具体表现为涂改、粘贴、楣栏漏填、页码填写不全等，如高热病人物理降温后体温单上无标记、疼痛评分未按规定频次评估记录等。
2.1.2 内容缺乏真实性 拒测或擅自离院病人未测仍有体温、脉搏、呼吸的绘制图，出入水量记录不准确，心动过速病人心率108次/分，脉搏绘制图80次/分。
2.2 医嘱单
2.2.1 签字不规范 执行医嘱签字笔迹为同一护士，名字不同，即代签名、漏签名现象，试用期医生开具医嘱，老师未签字护士提前执行签字或签字字迹不清等。
2.2.2 医嘱核对不及时未按规定执行下一班核对上一班医嘱，或核对后未打核对标记，检查时认为未核对。
2.2.3 执行医嘱时间记录不准确，有涂改 同一病人执行不同形式医嘱为同一时间；不能做到谁执行，谁签字，执行医嘱一签到底；执行医嘱时间记录相符性差。
2.3入院评估单
2.3.1 既往史询问记录不详细 如有高血压、脑梗等病史的病人，未记录或治疗用药情况记录不详细等。
2.3.2 医护记录有分歧 同一时间舌苔脉象医护记录不同，中医诊断和医生记录不一致，骨髓炎病人伤口、窦道、皮肤及肢体功能情况等描述不一致。
2.3.3 入院时间与三测单不一致。
2.3.4 有漏项、涂改现象。
2.4日常护理记录单
2.4.1书写字迹潦草，有涂改、刮擦、错别字、无标点、随意添加内容等现象。
2.4.2 护理计划不全面，针对性不强，护理计划的顺序未按照马斯洛需要层次论优先顺序排列。
2.4.3 日常护理记录单记录缺乏准确性、及时性、连续性、科学性以及重点不突出等。
2.5健康教育单
2.5.1 有漏项及填写不准确 表现为对病人进行了入院宣教，未记录打勾，心电图显示为心动过缓在心脏病一栏内打勾签字等。
2.5.2 缺乏真实性 个别护士未对病人进行健康教育，在相应一栏中已打勾签字。
2.5.3 重复记录 护理记录单已有记录，健康教育单也打勾记录。
2.6专项评估单 包括静脉留置针评估单、压疮评估单、康复训练评估单、跌倒风险评估单、双下肢周径监测单、多部位疼痛评估单、约束具使用评估单及专科专项记录单等。其存在的问题有评估不准确，不及时，有漏评现象等。
3 原因分析
3.1法律观念淡薄，缺乏自我保护意识。
3.2护理文书书写规范未全部掌握。
3.3缺乏专科护理文书书写能力，专科知识掌握不熟练，以致对疾病的发展、转归及可能出现的并发症未能及时预见，对症状、体征不能正确描述。
3.4医护沟通交流不足。
3.5质控制度不严格。
4 对策
4.1 加强法制观念，提高自我保护意识 加强法律知识培训，增强法律意识，提高护士对护理文书书写在医疗纠纷中重要性的认识。
4.2 加强护理文书书写规范学习及“三基三严”训练 定期对护理文书书写知识及专科专病知识进行培训，提高理论水平。
4.3 加强医护患沟通与交流，保证医护记录的一致性。
4.4 加强质控、检查、监督 医院护理部设护理文书质量安全管理委员会，严格监控全院护理文书质量，每月护理部大检查一次，并与奖金挂钩。
5 结果
以上措施实行后，经过半年的护理文书抽查与此前的护理文书比对，护理文书书写规范率显著提高，护理记录单与医生病历记录100%一致，2011年12月我院顺利通过jci国际质量认证。
