【关键词】 护理文件书写 存在问题 原因分析 对策
护理文件书写是护理工作中的重要组成部分，是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，在临床医疗、护理、护理科研、护理教育、护理管理以及法律上均有特殊价值。我科是急诊观察病房，患者多，发病急骤、病种较为复杂，疾病谱广,几乎涉及临床各科常需多科人员协作诊疗。因此全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护医患双方合法权益的举证依据。
根据卫生部《病历书写基本规范》和《四川省护理文件书写规范》定期对护理文件书写进行质量评价，防范医疗护理纠纷，抽查我科室2010年10月1日—12月31日急诊病历60份，仔细检查后分析缺陷原因，并提出相应的改进措施。总结如下：
1 护理文件书写存在的问题
1.1 专科重点观察和护理措施记录不详或无记录。
1.2 楣栏漏项或未记录。
1.3 生命体征监测值记录不准确。
1.4 输液单及护理记录单签名不正确。wwW.11665.com
1.5 护理措施、健康教育内容不到位或未记录。
1.6 护理记录未能反应病人病情动态过程。
2 原因分析
2.1 护理人员责任心不强，交接班不认真，部分护士职业道德素质低，法律意识淡薄、自我保护意识差，致使平时记录不认真、不准确、不真实，或随意涂改，而由于病人维权意识增强，从而使自己丧失了辩护的机会。
2.2 部分护理人员水平低，语言表达能力和综合素质较差，基础较薄弱，文字功底差，致使语言表达不准确、不全面。缺乏随时记录的意识，漏记现象时有发生，对护理记录书写的重要性认识不足。
2.3 护士处于繁忙紧张的护理工作中，压力和辛劳使护士身心疲惫感加重，承受了身体和心理的双重压力。
加之护士与医院床位比远低于正常水平,护理人员不足、工作量大，任务较重,这使护士长期处于超负荷工作状态。然而护士需要第一时间应对患者出现的突发事件,这需要其长时间保持自觉性、积极性和警惕性,因此很容易形成孤独、感情抑郁,进而会导致工作中出现情绪波动，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。
2.4 患者在就医时对护理服务态度稍有不满，往往会把厌恶情绪发泄到护士头上, 甚至还要遭受患者的辱骂和攻击，造成护患关系的紧张，患者及家属对护士不信任，导致护士在收集病人资料、了解病人的情况、进行护理评估、制定护理措施中也存在一些问题。
3 对策
3.1 护士需要加强业务学习，提高护理队伍整体素质，逐步规范护理文件书写，科室有计划组织业务学习，同时，将护理工作的核心制度、《医院护理质量管理手册》等列入学习的重要内容，并纳入每年的基础理论考试和每月的质量考核。另外，还应注重职业素质教育，加强敬业精神，提高自身健康教育能力，充分发挥护士在医院健康教育中应有的作用。
3.2 加强医疗法律法规学习，提高自我保护意识，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识，增加护士法律意识，使护士认识到护理记录是重要的法律文书，知法、懂法、守法，从而使护理行为合法。
3.3 制定护理文件书写质量标准，成立科室质控组，实行质量承包责任制和责任追究制，首先是当事人自查自控。其次是质控责任人每天下班前将护理记录按标准逐项检查，修改存在的问题，以达到提高护理文件书写水平的目的。做到客观、真实、及时、准确、完整地书写护理文件的同时避免不必要的纠纷，将不安全隐患消灭在萌芽状态。
3.4 加强专业知识学习以及书写能力的培训，加大基础理论知识、专科知识认知力度，通过护理查房、护理病历讨论、晨间提问等多种形式，培养主动思考问题的习惯，提高护士观察能力、信息收集能力、分析能力、应急能力、语言表达和文字归纳能力，树立护理文书书写质量的责任意识，全面提高综合素质。
3.5 加强护患沟通，完善患者健康教育，护理记录的原始资料来源于患者，护士应主动与患者沟通，收集相关资料。为了达到有效沟通，护士应掌握一些常用的沟通技巧，在合适的环境中，留出充足的时间去倾听患者的谈话，加强健康教育宣教，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料。
4 评价
护理文件书写质量是护理质量管理中的重要环节，如果未将观察到患者的病情变化、药物治疗、生命体征等情况及时书面记录，当发生医疗纠纷时，护士会失去主动性，因此在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱，细致观察病情，还要增强书写中法律意识，通过以上改进措施，加强了护士整体素质及护理文件书写重要性的认识，逐渐规范和提高了护理文件书写质量，增进护患沟通，使护理工作有序开展，树立医院良好形象，更好地发挥医院技术效益、经济效益和社会效益。
参 考 文 献
[1]袁嫦.前瞻性管理模式在控制急诊科护理文书质量中的应用.中国当代医药，2010,17(21).
[2]尹冬梅，温冬娣，黄榕贞.急诊科护理文书存在的问题及对策.中国医药导报，2010,(9).
