作者：杨列永 蒋广军 於本伟 鲁荣华

【摘要】 目的 探讨拉米夫丁对乙肝表面抗原阴性乙肝病毒感染的治疗效果。方法 应用定量聚合酶链反应技术对1178例乙肝表面抗原阴性，乙肝病毒标志物阳性的人群进行检测，并应用拉米夫丁对其中33例病人治疗6月，观察其对乙肝表面抗原阴性乙型肝炎hbv-dna、肝功能和纤维化指标的影响。结果 1178例共检出65例携带乙肝病毒者，总体阳性率5.52%；男22例，女43例。肝功能异常率43.08%。拉米夫丁应用1月hbv-dna转阴率96.97%，应用6月可改善治疗组的肝功能和纤维化指标。结论 乙肝表面抗原阴性乙肝病毒感染可以引起肝脏的炎症和纤维化；拉米夫丁可以迅速降低乙肝表面抗原阴性乙肝病毒感染者血清hbv-dna的滴度，改善乙肝患者的肝功能和纤维化指标。
【关键词】肝炎  乙型  表面抗原  阴性  肝炎病毒  拉米夫丁

【abstract】  objective  to  investigate  the  clinical   effect  of lamivuding  on infection by hbv of hepatitis b surface antigens negative. methods 1178 cases of hbv marker positive   with hepatitis b surface antigens  negative  was measured by real-time fluorescent quantitative pcr; and treatment by   lamivudine for 6 months to  33  cases of infection by hbv with   hepatitis b surface antigens negative to  observe hbvdna、alt、ast、r-gt、tbil、ha and c-iv changes. result 65 of 1178 cases (5.52%)were hbv carrier. male 22 cases,female 43 cases.the   rate of abnormity liver function is 43.08%(28/65), hbvdna   copies are low. the negative rate of hbvdna when use lamivudine   one month is 96.97%;hepatitis and liver fabrosis of therapeutic group can be improved when use lamivudine 6 mouths,and retain for a long time. conclusions  the  infection  of hbv with hepatitis b surface antigens negative can  bring  out hepatitis and  fabrosis. lamivudine can decreased the  copies of hbv with hepatitis b surface antigens negative rapid,hepatitis and liver fabrosis can be improved.
【key  words】hepatitis   b  hepatitis b surface antigens   negative   hepatitis b virus   lamivudine
        随着pcr技术的不断进步和在临床上的广泛应用。WWW.11665.cOm越来越多的乙肝表面抗原阴性、hbv-dna阳性的乙肝患者在临床上被发现。其临床意义也逐渐被重视。为了观察hbv在hbsag（-）、hbv-m（+）中的携带率和lamivudine 对其的干预作用，我们共在1178例hbsag（-）、hbv-m（+）的人群中观察到hbv-dna（+）的病人65例，并给予其中的33例应用lamivudine 以观察效果。
        材料与方法
        1.观察对象
        1178例hbsag（-）、hbv-m（+）的人员分别来自本院2000.3～2008.1门诊、住院肝炎病人和查体人员。
        2.治疗方法
        观察组服lamivudine 0.1qd，对照组服用益肝灵77mg tid。服药后6月分别检查观察指标，停药。12月复查。
        3.试剂和设备
        乙肝病毒（hbv）核酸扩增（pcr）荧光检测试剂盒由中山医科大学达安基因诊断中心提供。应用美国perkin elmer公司生产pe 5700型全自动荧光定量pcr仪检测；乙型肝炎ria试剂盒由北京北方免疫所提供，应用fm--2000免疫计数器检测；血生化试剂盒由北京中生公司提供，应用olmpus  au560  生化分析仪检测。
        4.观察项目
        4.1  hbsag、抗-hbs、hbeag、抗-hbe、抗-hbc; hbv-dna定量pcr；alt、ast、r-gt、tbil;ha、c-iv等项目。
        4.2  结果判断：hbv-dna≥1×103copy/ml为阳性，alt、ast正常两倍为异常、其它指标>正常上限为异常。hbvdna短期内复查两次或以上，仍为阳性者方定为hbsag（-）的hbv感染。
        4.3  hbvdna阳性的肝炎病人排除甲、乙、丙、丁、戊、柯萨奇、埃柯等病毒性肝炎和其它肝脏疾病。
        4.4  肝炎的诊断标准按2000年西安会议制定的《病毒性肝炎防治方案》（试行）标准执行。
        5.统计学处理
        计数资料用x2检验，计量资料用t检验。
        结果
        1178例共检出65例hbv-dna（+）者，hbv-dna总体阳性率5.52%。年龄4～71岁，平均年龄31.29±15.63岁。男22例，女43例，男女比例1：1.95，与hbsag(+)乙肝病毒携带者和乙型肝炎患者的男女比例（综合资料：男女比例2.62：1）相反。慢性肝炎24例，肝硬化3例、肝癌术后1例。hbv-dna定量检查结果1.00×103～6.70×105copy/ml；肝功alt 19～391iu/l，平均88.68±134.54  iu/l，ast 17～122 iu/l，平均37.36 ±32.51iu/l；r-gt 15～103 iu/l，平均28.38±29.54 iu/l；tbil5～113 mol/l,平均15.01±24.29μmol/l。65例病人肝功能总体异常率43.08%。
        本实验观察到hbsag阴性hbv-m阳性的血清学模式有：⑴抗—hbs（+）、抗—hbe（+）、抗—hbc（+），⑵抗—hbc（+），⑶抗—hbe（+）、抗—hbc（+），⑷抗—hbs（+）、抗—hbe（+），⑸抗—hbe（+），⑹抗—hbs（+）、抗—hbc（+）。各种模式所占比例分别是16.92%、43.08%、24.62%、6.15%、7.69%和1.54%。65例病人分为两组,35例为观察组，两例由于年龄较小未坚持服药，实际结果观察组为33例；对照组30例。
        6月复查，治疗组hbv-dna转阴率96.97%（32/33），对照组hbv-dna转阴率26.67%（8/30）。肝功能治疗前后对照见表i 
                                                  
        p<0.05
        1年复查，治疗组hbv-dna阴转的患者中2例hbv-dna转阳，1例hbsag低滴度转阳，1例时阴时阳；对照组hbv-dna阴转的患者中2例hbv-dna复转阳。lamivudine 可以降低治疗组ha、c-iv，结果差异有显著性。检查结果见表ii 
        
        p＜0.05
        讨论
        乙肝五项是检查hbv感染的常见和有效的指标，在临床上广泛使用。包括献血和器官供应人员的筛选，亦应用较为广泛。但临床上发现有些受血和器官接受病人，在输血和器官移植后有乙肝发生的可能性。考虑是由于“沉默”乙肝病毒引起的[16、17]。

       血清中未检测出的hbsag并不能排除乙肝病毒感染。早就认识到仅单一抗hbc标志物的血液有时亦可传播乙型肝炎。应用分子杂交技术检查血清、肝组织以及外周血单个核细胞，已经确定hbv感染可能出现hbsag（一）。近年来，由于聚合酶链反应技术广泛应用，籍其高度的灵敏性，hbsag（一）的hbv感染，已得到更多的证实[1-7]，我国是hbv感染的高流行区，hbsag（一）的hbv感染也不少见[8-10]，许多血清hbsag（一）的慢性肝炎病人，也可在肝组织中检出hbv-dna或hbsag。临床上诊断的非甲～戊型肝炎，在我国可能更多的是血清学阴性的hbv感染[11]。
        世界许多地区都报道过hbsag（一）的hbv感染，流行率较难估计。骆抗先等报告，单一抗hbc阳性者中hbv-dna检出率28.6%-35.6%[12]。吕矫健等报道抗—hbs（+）,肝功能反复异常者，经肝活检免疫组化和血清hbv-dna检测证实39.7%患者系hbv感染[9]。说明我国存在hbsag（一）hbv感染的高流行率。我国的肝病人群基数较大，hbsag（—）hbv感染可能占相当部分。在武汉地区hbsag(一)的各类慢性肝炎中，25%的肝炎患者可检出血清hbv-dna。在广东临床诊断的急性非甲非乙型肝炎，近半数是这种hbsag（一）hbv感染；慢性肝炎、肝硬化、肝细胞癌中，仅约10%不能检出hbsag，但其大部分仍是hbv感染。尽管供血员筛选非常严格，但在hbsag（—）的输血后肝炎中仍有少数是乙型肝炎[11]，hbsag（一）hbv感染者可以通过器官移植传播病毒。也可以导致肝移植失败[16]。
        不能表达hbsag的hbv毒株可能的分子特点有：⑴hbv整合分子中s基因启动子缺失[13]。⑵s基因122、125、127、131、134、143、159和161密码子可发生转变，使得氨基酸发生了改变。表面基因的突变可以导致表面抗原的产生大大降低或完全停止[4]。⑶前s2蛋白的aa9—12缺失。⑷共同a决定簇必须的最小序列（aa139-147）中氨基酸发生了替代[14]。⑸共同a决定簇前插入。⑹外膜珠蛋白序列中散在错义突变。⑺ p基因变异，降低hbv的复制水平，低滴度hbv感染hbsag难检出。hbsag（-）hbv感染水平多数较低，但却是稳定的，大多数病例从开始既是hbsag(-),似不是在hbv感染恢复期中hbsag才消失的。约半数患者可持续检出乙肝病毒，1/3可间歇检出、表明hbv可以长期持续低水平复制[11]。而且，应用更灵敏的方法检测，有些病例hbsag是阳性的。本组有的病例hbsag在血清中时隐时现亦与表面抗原持续低滴度复制有关。
        本组病例43.08%的患者肝功能异常；33.33%（21/63）的患者ha或c-iv异常。表面抗原阴性的hcc病人亦可发现hbv-dna的存在。因此，hbsag（－）hbv感染可以引起肝脏的炎症，甚至引起肝脏纤维化、肝硬化和肝癌。
        本研究发现hbsag（-）hbv感染者以女性多见。男女比例1：1.95.与乙肝病毒携带者和乙性肝炎患者的性别比例相反，与hbsag（-）hbv-dna(-)hbv-m(+)的查体人员（男女比例1.67：1）亦相反。说明女性患者更易表现为hbsag（-）hbv感染状态。hbv总感染率男女间相近，只是性别间某些因素的差异能够影响hbv感染后的转归，使男性感染后易形成asc，易形成肝炎，发生肝炎后易于发展成慢性肝病[15]。
        lamivudine可以迅速降低血清中的hbvdna拷贝，治疗1月96.97%（32/33）的患者hbv-dna拷贝数即降到103以下。应用lamivudine 6个月即可达到较长时间的hbv-dna（-）结果。而且，能较长时间内保持hbv-dna阴性。可能与乙肝病毒的低复制能力低有关。患者的肝功和纤维化指标也相应好转。
        因此，hbsag（-）hbv感染是乙型肝炎中不可忽视的特殊群体，患者以女性居多，lamivudine可以迅速降低 hbsag（-）乙肝患者hbvdna的滴度，并较长时间保持稳定。由于hbsag（-）hbv感染者可以成为乙肝病毒的传染源。因此，应提倡改善献血员乙肝的检查项目，应用更灵敏的方法（例如用pcr）筛选，以避免hbv的输血传播。
参 考 文 献
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