【摘要】  目的 对应用acth治疗婴儿痉挛的护理进行探讨。方法 对48例婴儿痉挛儿童应用acth治疗的效果、脑电图变化及不良反应进行分析。结果 应用acth治疗婴儿痉挛有效率达到81.25%。结论 应用acth治疗婴儿痉挛可以取得满意疗效，应注意不良反应的发生。
【关键词】  acth  婴儿痉挛  护理
        婴儿痉挛是婴儿期最常见的一种难治性癫痫综合征, 发作形式特殊, 有相对特异的脑电图改变，多伴发育迟缓或智力低下。临床治疗的方案较多，但是总体预后差。本组收集48例婴儿痉挛，给予促肾上腺皮质激素(acth)联合硝西泮治疗，对应用acth治疗的疗效及不良反应进行了观察。提出应注意事项及护理要点。
        1　临床资料
        1.1 一般资料　本组病例全部来自我院2009-2010年神经科住院患儿，所有入组病例均排除其他发作形式的癫痫并符合《诸福棠实用儿科学》关于婴儿痉挛的诊断标准[1]。本组48例患儿中男32例(66.67%) ，女16例(33.33%) 。wwW.11665.COm 发病年龄最小4月, 最大15月。其中4～6 月起病者18例(37.50%)，7～9月起病者20例(41.67%)，10～15月起病者10例(20.83%) 。本组患儿发病后有42例（87.50%）伴有智力发育的停滞或倒退。有6例（12.50%）智力运动无明显影响。脑电图( eeg)发作间期均提示高峰节律紊乱。
        1.2 方法　本组所有病人入院后在排除结核感染及其他严重的疾病后，予以应用acth治疗。每日应用 acth 25u在5小时内缓慢静脉泵入,连续应用2周；同时口服硝西泮治疗。应用acth时同时监测患儿体温、血压、血氧饱和度、心律紊乱、电解质及感染情况。应有acth2周后改用口服泼尼松1～2mg/（kg·d）治疗，同时继续口服抗癫痫药物治疗。
        1.3  疗效评价  应用acth 治疗疗程结束后注意观察患儿痉挛发作控制情况，并予以复查患儿视频脑电图。疗效判断标准：完全控制；发作消失；显效：发作次数减少≥75%；有效：发作次数减≥50%；无效：发作次数减少<50%。
        2 结果
        2.1  治疗后疗效，本组48例患儿经过治疗后，完全控制25例（52.08 %），显效10例（20.83 %），有效4例（8.34%），无效9例（18.75%）。治疗前患儿脑电图发作间期均提示高峰节律紊乱。治疗检查患儿视频脑电图变化，48例患儿视频脑电图较治疗前均有不同程度的减轻，4例（8.34%）患儿脑电图恢复正常，34例（70.83%）患儿脑电图高峰节律紊乱消失。20例患儿脑电图仍可见有棘波、尖波，多棘慢波发放。6例患儿脑电图一侧散发棘慢综合波。4例患儿脑电图转为不典型高峰节律紊乱。应用acth治疗婴儿痉挛有效率达到81.25%。
        2.2  本组病例中应用acth 46例（95.83%）血压在正常范围。烦躁患儿占35例（41.67%），继发呼吸道感染5例（10.42%），鹅口疮2例（4.17%），消化道感染2例（4.17%），低钾血症5例（10.42%），2例（4.17%）因为应用acth患儿血压明显升高停用。
        3 护理 
        3.1  应用acth不良反应的监测  应用acth作为治疗婴儿痉挛一个重要的手段，虽然acth治疗本病显效快，疗效较好，为首选药物之一，但是acth引起不良反应发生率也同样较高。
        3.1.1  皮质激素可增强外周血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性，可导致指趾端凉、血压升高[2]。因此用应用acth治疗期间应监测患儿的血压变化。本组病例中有血压明显升高2例，因为患儿家长原因停止继续治疗。本药引起血压升高可以应用降压药物控制高血压，如卡托普利。高血压在停用药物后亦逐渐恢复正常。
        3.1.2  在应用acth时可能会引起心率减慢，可能出现面色苍白，口唇略发绀，患儿可以出现懒动，此时患儿家长容易紧张，需要做好患儿家长的宣教，指导家长合理的护理。同时监测患儿的心率及经皮测血氧饱和度，及时发现患儿病情变化。
        3.1.3  应用acth可以出现过敏反应，本药比较常见的过敏反应为皮疹、血管神经性水肿，在治疗过程中及时的观察患儿的皮肤情况，如发现有过敏反应应及时的停用acth治疗，终止方案。并予以相应的抗过敏处理。
        3.1.4  长期应用acth可抑制机体免疫功能，从而诱发感染，同时可以使得原有的感染进一步加重。因此患儿有严重的感染时应先抗感染治疗，待感染得到一定的控制后加用acth治疗。在治疗过程中，应密切观察患儿的病情变化。患儿继发感染以呼吸道、口腔及胃肠道感染为主，针对以上情况应予以相应的预防。尽量将患儿安排在单人间或者非感染病房，定期进行室内通风，进行室内空气消毒，减少探视，减少陪护人员。患儿容易出现口腔及消化道感染，护理上注意保护皮肤粘膜完整性，及时的注意口腔清洁，如果出现霉菌感染应及时处理，并调节菌群。同时注意患儿营养的搭配，注意饮食卫生，勤换衣服、及床上用品，减少胃肠道感染。加强患儿在用药期间的预防对于患儿的治疗至关重要。
        3.1.5  由于acth促进肾上腺皮质分泌皮质醇，因此长期使用可产生糖皮质激素的副作用，出现明显的水钠潴留和失钾，所以治疗期要定期监测患儿血电解质变化。发现异常时及时予以纠正电解质紊乱情况。同时应用acth容易出现骨质疏松，所以在应用acth及泼尼松治疗期间，需要加用钙剂以及维生素d治疗，避免骨质脱钙。

       3.1.6  应用acth可以诱发情绪不稳定、烦躁不安、欣快、失眠等神经系统表现，同时亦可引起可逆性脑萎缩，必要时可行头颅ct检查以了解药品不良反应发生情况，同时与患儿家长做好详尽的沟通解释工作，避免患儿家长出现焦虑不安情绪。
        3.2  用药过程中护理 
        在疗程进行中，由于长时间静脉泵入的用药方式，一次性静脉滴注注射方式不能适应实际需求，病人均采用静脉留置针进行穿刺治疗，既保障长时间治疗的需要，同时减轻反复静脉穿刺给患儿带来的痛苦。针对进行静脉留置针穿刺治疗，留置的时间较长，注意局部静脉炎的产生。同时注意选择穿刺部位，指导家长看护，避免年幼的患儿误拔穿刺针，造成局部皮肤、血管的损伤，耽误治疗。
        3.3  用药后续治疗
        由于应用acth时皮质醇的负反馈作用，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴对应激的反应能力降低，如acth突然停用可以引起垂体功能减退，给机体造成损害。同时也是治疗婴儿痉挛、控制发作的需要，在停用acth后需要进一步换为泼尼松口服治疗一段时间，再逐渐停用。同时治疗需要患儿口服其他抗癫痫药物。注意向患儿家长交代服药不良反应及注意事项，同时长期门诊随诊，由专科医生调整治疗方案，在治疗上争取最大的效果。 
        4 讨论
        婴儿痉挛为婴幼儿时期特有的一种癫痫综合征,属难治性、年龄依赖性癫痫综合征。本组患儿治疗前患儿脑电图发作间期均提示高峰节律紊乱。应用acth治疗发作控制率较高，治疗后检查患儿视频脑电图变化，较治疗前均有不同程度的减轻。目前acth是治疗婴儿痉挛的一线用药。婴儿时期脑内促肾上腺皮质激素释放激素（crh）受体数量最多,外源性acth可以抑制crh分泌发挥抗惊厥作用。同时亦可以对gaba受体发挥作用对抗惊厥的发作[3]。在acth的治疗剂量方面来讲，应用acth大剂量与小剂量疗效基本相当[3]，但是随着应用acth 剂量的增加,发生不良反应的危险也增加[4]。本组病例应用微量注射泵缓慢泵入小剂量acth,不良反应较轻，主要表现在烦躁哭闹以及继发呼吸道感染。烦躁哭闹大多在停用药物后缓解。注意房间通风、消毒、避免过多人员陪护、房间隔离等手段均能有效的减少呼吸道感染的发生。加强患儿在用药期间的防护对于患儿的治疗顺利进行至关重要。本组病例除2例患儿因为血压明显升高而停药之外，其余患儿均能顺利的完成治疗方案。同时由于本病治疗较困难，并且具有严重的脑损伤，预后较差，所以患儿家长在接受患儿疾病方面有一个过程，在治疗过程中详尽的医患沟通是减轻患儿家长不良情绪的有效方法，可以消除患儿家长的不良情绪，增强患儿家长治疗护理的信心。合理的宣教指导，良好的观察处理，不但能及时发现与解决药物治疗过程中的不良反应，密切的观察用药效果，同时给患儿家长一定的知识与信心，按照护理要求合理配合医护人员对患儿进行护理观察，及时的反应患儿的病情变化。医患共同协作使患儿能够顺利的完成治疗方案，促进患儿病情的控制。 
参 考 文 献
[1]胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[m].北京:人民卫生出版社,2002.1853.
[2]肖志田,吴敏,李永利,等.持续静脉滴注促皮质素治疗婴儿痉挛症不良反应的观察和护理[j].当代护士，2007，（9）：40-42.
[3]左启华.小儿神经系统疾病[m].北京:人民卫生出版社, 2002.279.
[4]ito m,seki t,takuma y. current therapy for west syndrome in japan [j].j child neurol ,2000 ,15 (6) :424.