关键词：
　　脑血管痉挛（cerebrovascular spasma，cvs）是蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，sah）的严重并发症，其最直接的后果是引起剧烈头痛发作，或意识障碍，或迟发性脑缺血(delayed cerebral ischemia，dci)，并产生相应的局灶性神经功能缺失症状。一旦出现上述情况，不少临床医生为了解病情及制定治疗方案，往往会多次为患者行脑部影象学检查（如头颅ct，dsa等），从而使不少患者承受不小的精神负担和经济负担。目前普遍认为，sah发生后cvs的发生率约为10％～60％左右，可见仍有相当不少sah患者不会发生cvs。因此积极探索哪些sah患者易于发生cvs，并尽早采取预防和治疗措施仍具有十分重要的意义。本文就这方面的进展状况进行综述。
　　1 cvs的危险因素
　　1.1  低龄：低龄是cvs易发的独立危险因素。研究发现，年龄＜50岁的低龄人群易发生症状性脑血管痉挛[1-2]。reilly等认为，年龄在4o～59岁的sah患者更易发生。低龄者不仅易发cvs，而且一旦发生，往往较为严重[3]。陈高等发现，重度cvs组的年龄明显小于无cvs组和轻中度cvs组的年龄，并认为年龄与cvs程度呈弱负相关[4]。出现上述情况，主要是因为低龄者不存在脑动脉硬化或较轻，对引起脑血管收缩的物质如内皮素，5-羟色胺等较为敏感所致。这是目前的普遍看法。
　　1.2  出血量大（fisher分级≥ⅲ级）：出血量大不仅是引起cvs发生的危险因素，同时也影响cvs病情的严重程度。WWW.11665.CoM目前，多采用fisher分级（头颅ct扫描所见，ⅰ级：未发现血液；ⅱ级：血液厚度＜1 mm，遍及整个蛛网膜下腔：ⅲ级：出血层厚度＞1 mm；ⅳ级：伴脑实质血肿或脑室积血）判断出血量之大小。罗勇等发现，fisher 分级ⅲ～ⅳ级患者cvs发生率明显高于fisher 分级ⅰ～ⅱ级者[5]。而发生重度cvs的患者中，发现有脑内血肿即fisher ⅳ级者远高于轻中度cvs及无cvs者[4]。因此，遇到fisher分级≥ⅲ级的sah患者务必引起重视。
　　1.3  动脉瘤：颅内动脉瘤是sah最常见的病因。邵连彬等发现，107例有动脉瘤的sah患者中，发生痉挛66例，占61.7％；非动脉瘤性sah患者39例，发生痉挛2例，占5.1％，两者差异明显，因此认为cvs的发生与动脉瘤的存在密切相关[6]。
　　2 cvs的内科防治
　　2.1  药物防治
　　2.1.1 钙离子拮抗剂：尼莫地平是目前防治cvs最常用的ca2 +拮抗剂。该药可以通过抑制ca2 +内流，松弛血管平滑机发挥抗cvs作用。新近荟萃分析显示，尼莫地平能够显著减少sah后dci症状及cvs所致的死亡和伤残[7]；且尼莫地平防治sah后cvs安全有效[8]。此外，法舒地尔作为一种新型的ca2 +拮抗剂，在防治cvs方面与尼莫地平效果相当，甚至优于尼莫地平[9-10]。
　　2.1.2 自由基清除剂：依达拉奉是目前应用较为广泛的自由基清除剂，近年来用于防治cvs也收到了良好效果。动物实验表明，依达拉奉能有效防治cvs[11]。临床研究发现，该药可有效的降低氧自由基水平，缓解迟发性cvs[12]；并且改善sah患者神经功能缺失症状和伤残程度[13]。
　　2.1.3 其他：罂粟碱是一种鸦片类生物碱，对血管，心脏或其他平滑肌具有非特异性松弛作用，可以扩张血管，解除血管及平滑肌痉挛。该药用于防治cvs取得良好效果。动物实验表明，早期鞘内注射罂粟碱对sah后实验性cvs有治疗作用[14]。gupta等发现，鞘内注射罂粟碱不仅可以明显减轻cvs，改善大部分患者的dci症状，并且是安全的[15]。国内近年研究发现，鞘内应用罂粟碱对大部分的scvs有效，并且无明显不良反应[16]。
　　2.2  非药物防治
　　2.2.1 亚低温：亚低温治疗脑出血及脑梗死疗效确切，用于cvs的防治也取得了令人鼓舞的效果。动物实验表明，33℃～35℃亚低温能够显著降低sah后cvs的频度和强度[17]。研究发现，34℃～36℃亚低温可以减少sah患者cvs的发生率，缩短cvs持续时间，防治cvs[18]。然而，到目前为止，对亚低温防治cvs的临床报道并不多见，其确切的作用机制也尚不明确。但权峥嵘发现，经亚低温治疗后sah患者血浆中的内皮素-1水平显著下降，并推测，亚低温可能是通过抑制内皮素-1的分泌而缓解cvs的发生和发展的；邢红霞等认为，亚低温可能通过促进降钙素基因相关肽(cgrp)mrna表达上调而达到防治sah后cvs的作用的。但上述两人的观点并没有得到更多研究证实。因此，目前对亚低温防治cvs仍需进一步研究。尽管如此，亚低温疗法无疑给cvs的防治开辟了新的思路。

　　2.2.2 脑脊液引流、置换：临床观察发现，早期脑脊液置换可以迅速改善剧烈头痛症状，降低cvs发生率。kwon等认为，脑脊液引流能很好的预防cvs，并改善神经功能和预后。对脑脊液引流置换，目前较普遍做法是：常规腰椎穿刺，测颅内压。对颅内压正常者，缓慢放出脑脊液5.0 ml，缓慢注入等量生理盐水，如此反复置换2～3次，最后鞘内注射地塞米松2.0～5.0，mg，拔出针心，穿刺部位加压包扎固定。当颅内压＞300 mmh2o时，立即快速静脉滴注甘露醇250 ml，待颅内压降到300 mmh2o时以下后再予引流置换。一般每1～3天1次，视患者具体情况，可酌情置换5～7次。该方法简单、方便、经济，疗效可靠，便于各级医院采用。
　　3 展望
　　随着对sah后cvs认知水平的不断提高，防治cvs的方法越来越多样化。临床上，单纯采用哪一种办法和措施，效果有时不甚满意，因此多采用综合治疗。科学技术在日新月异的发生变化，相信今后在防治cvs方面会有更多、更好的药物和措施不断涌现。
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