【摘要】 目的 探讨改良内扎外剥加扩肛术治疗急性嵌顿痔的临床疗效。方法 选取60例急性嵌顿痔患者,采用内痔逢合外痔小切口切除剥离加扩肛术治疗,观察其临床疗效以及并发症情况。结果 60例均一次手术治愈，术后无内痔脱出，无大出血、肛门直肠狭窄及肛外残留物，创口平均愈合时间13.5 d。结论 改良内扎外剥加扩肛术治疗急性嵌顿痔，具有疗效确切、损伤小、操作简单及并发症少等优点。
【关键词】 嵌顿痔；内痔缝合术；外痔切除剥离术；扩肛术
嵌顿痔以其发病急，肛门肿物突出，肿胀、水肿、疼痛剧烈, 痔核糜烂甚或发生坏死为主要临床特点。痔嵌顿期采取保守治疗还是手术治疗以及选择何种术式治疗各地报道不一。笔者根据嵌顿痔的临床特点，结合目前治疗痔的各种术式，采用了内痔缝合，外痔小切口切除剥离加扩肛术治疗急性嵌顿痔60例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组60例，男48例，女12例；年龄19～65岁。患痔病程5～30年。本次痔嵌顿后至手术时间5 h至2 d。因便秘引发痔嵌顿者41例，因腹泻而致者5例，因痔脱出未能及时复位而致者14例。本组均为痔环状脱出嵌顿，外痔均伴有数量不等的血栓形成。既往在外院曾有痔手术、注射、激光等治疗史者12例。www.11665.CoM并发高血压3例，糖尿病2例，有冠心病史5例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术前准备按一般痔手术要求进行，排除手术禁忌证。本组有高血压、糖尿病、冠心病史者均自行长期服药治疗。
1.2.2 手术方法 患者取截石位或侧卧位，肛门手术常规皮肤消毒，本组病例均在局部麻醉下完成手术。麻醉起效后先用纱布轻揉肛门部，并将脱出痔核全部还纳肛内。具体操作如下：（1）内痔缝合。根据痔核间自然分界，如自然分界不明显，可人为进行分段。用组织钳将某一点内痔核牵出肛外，对侧用肛门拉钩牵开肛门，取新型痔钳（新型痔钳由黄乃健教授研创）[1]，钳夹已牵出内痔核的基底部，用10可吸收线，先在痔钳的前端缝合1针，并将缝线在痔钳左侧打结，然后沿痔钳设定的缝合轨迹将痔核进行连续缝合，在缝完最后1针时，仍在痔钳左侧打结并剪除多余的缝线，取下痔钳，并将已缝合完的痔核送回肛内。同法缝合其他部位的内痔核。本组一次最多缝合5处痔核，每处痔核缝合需时约3～5 min。（2）外痔小切口切除剥离。外痔切口应选择在已缝合内痔的外端对应处。在外痔核高突明显的表面，作放射状小切口，以小血管钳在切口内进行剥离，取出血栓和曲张之静脉团，如观察仍有高突，肛门不平整，可适当切除并修剪切口两侧皮肤，以达肛门外形平整为度。同法处理其他外痔核。两相邻外痔间切口一定要注意保留正常的肛门皮桥，切不可见痔就切，术后将导致肛门皮肤缺损，肛门狭窄及黏膜外翻。（3）扩肛。所有痔核处理完毕后，以左手食指伸入肛内探查，了解肛门紧缩情况，酌情予以扩肛。扩肛切口一般选在截石位5或7点外痔的切口处，将此切口向上延至齿线下，向下延至肛缘外约1 cm，在此切口内，用小弯血管钳将外括约肌皮下部一部分及内括约肌下缘挑起，切断，以肛门能顺利通过2指即可。肛内放入消炎止痛栓剂，创面敷止血粉，凡士林纱条覆盖，纱布包扎，丁字带固定，术毕。
1.2.3 术后处理 术后控制大便1 d，根据患者术后所出现的具体情况给予相应的对症处理。术后次日大便后坐浴，予以常规局部换药，直至创口愈合。
2 结 果
2.1 疗效标准 痊愈：痔体萎缩，无便血和脱出，肛门外观平整；好转：无便血和脱出，痔体部分萎缩，肛外有残留物；无效：症状体征无变化。
2.2 缝合痔体萎缩情况 分别于术后第5 d、10 d、20 d、1个月、3个月、6个月、1年行指诊及肛镜检查。术后第5 d原有痔体形成螺旋纹状半柱形水肿隆起，直肠下段有血性分泌物。10 d后肿胀消退，血性物消失。20 d原痔体如蜈蚣样隆起，中度硬。此种状况可持续20～60 d，2个月后开始软化，3个月后大部分患者局部隆起逐渐消失。6个月后可触及一点硬迹，1年后基本消失。由于可吸收线的质量不同，在痔体内被分解和吸收的时间不一。进口可吸收线吸收时间较短，一般为15 d左右；国产可吸收线吸收时间为20～30 d。
2.3 疗效 60例均一次手术治愈，术后第1次排大便时即无痔脱出，肛门外观平整，无水肿及异物突起。肛外创口平均愈合时间13.5 d。随访2年无复发，近期治愈率100%。
2.4 术后并发症 （1）疼痛。术后患者均反映其疼痛程度较术前明显减轻，个别术后创口疼痛者给予一般止痛剂即可缓解，无应用吗啡类药物者。（2）尿潴留。术后3例出现小便困难，予以听流水声等诱导法处理小便均自行排出，无导尿者。（3）肛门坠胀。术后12例肛门有轻度坠胀感，随着创面的修复坠胀感逐渐消失。（4）出血。术后无原发性及继发性大出血。
3 讨 论
3.1 对嵌顿痔手术时机的把握 嵌顿痔虽发病急，来势快，局部疼痛较重，水肿明显，这主要是由于静脉及淋巴回流受阻所致，并非炎症所为。即使痔有溃疡形成，其炎症也多在表面，不在深层组织，而肛门组织对细菌又有较强的抵抗力，因而痔嵌顿期并不影响手术治疗。本组患者实验室检查白细胞计数均在正常范围之内。因此，我们认为，嵌顿痔的肿胀[2]应属无菌性炎症，积极的手术治疗是去除病灶，防止感染，消除水肿，解除括约肌痉挛，缓解疼痛，使患者早日康复的重要手段。对手术时机的把握应选在痔嵌顿后1～2 d内为最佳。若已嵌顿数日，局部已有大面积糜烂坏死，可先行保守治疗。
3.2 内痔缝合的治疗机理 此种新的内痔缝合不同于传统的内痔切除连续缝合术，本缝合术不去除痔体，亦不去除痔上正常的直肠黏膜，通过一次性可吸收缝合线连续缝合使痔体在原位萎缩。其创新点是先用新型痔钳钳夹内痔核的基底部，钳夹本身就是对痔组织的一种损伤，由于新型痔钳的咬合面做了特殊的设计，钳夹痔核时并不使痔体发生坏死，继之在钳夹的基础上将痔体以可吸收线进行连续缝合，连续缝合时缝针对痔体的穿刺也可造成痔体损伤，这两种机械性损伤均可引起痔体的变化。缝入痔体内的可吸收线在一定时期内（即在缝线未吸收前）对痔体亦是一种刺激，有类似非药物性异物枯痔钉的作用。上述刺激可使痔组织产生无菌性炎症，其炎性渗出物经缝线引流，使痔体逐渐萎缩。待可吸收线被完全吸收时痔体完全萎缩。另外，缝线本身对痔体有压迫作用，使隆起高突的黏膜下压，也是促使痔体萎缩的原因之一。为此，机械性损伤（痔钳本身对痔体的损伤）、异物刺激（可吸收缝线）和缝线本身对痔体的压迫是导致痔体萎缩的主要因素。
3.3 外切剥离 嵌顿痔其外痔部分以静脉曲张、血栓形成、水肿为主。在良好的麻醉下，通过按揉可使痔水肿很快消除，痔体明显缩小，根据痔的自然分界，设计合理的拟切除分段，切口以放射状小切口为主，将痔静脉丛及血栓完全剥离取出，如为结缔组织性外痔，以直接切除为主。术中切除或分离外痔时，应始终以保留自然的肛门外形为标准，只切除高突或多余的部分。因此，本术式对外痔的处理既有别于外剥内扎术的剥离过深，又有别于痔环切术的切除过多过大。
3.4 扩肛 有资料表明[3]，平均每切除1/12的肛管皮肤，肛管口径平均缩小（0.13±0.04）cm，缩小率为1.4%。混合痔外剥内扎术后如切除或结扎痔体较多，极易造成术后肛门狭窄，为防止术后肛门狭窄，并解除因括约肌痉挛而引起的肛门疼痛，术中根据肛门指诊情况，将外括约肌皮下部及内括约肌下缘切断。至于内括约肌切断多少为好，我们的体会是以切断1 cm为宜。
3.5 本疗法的优点 （1）疗效确切，损伤小。单就内痔缝合而言，本术式不切除痔上黏膜和痔体，既保留了肛垫，又使痔体萎缩，属微创手术，特别是通过术后随访，近期及远期疗效较好。（2）操作简单，并发症少。只要具备普通外科和肛肠科基本操作技能者即可施术，缝合1处痔体需时3～5 min，术中除缝合针孔有少量出血外，术中无大出血，术后因无痔核坏死脱落，更无术后继发性大出血之虞。缝合内痔时因各痔体为孤立施术，所形成的硬结互不相连，术后无直肠环周瘢痕及肛管狭窄。
【参考文献】
［1］ 黄乃健，李殿伟，王立柱，等.新型痔钳的研制和临床应用［j］.中国肛肠病杂志， 2007，27（11）：1114.
［2］ 喻德洪. 肛肠外科疾病问答［m］.第2版.上海：上海科学技术出版社，1998：109111.
［3］ 梁新成，丁秀真.外切内注扎加扩肛术治疗急性嵌顿痔240例分析［j］.中国肛肠病杂志，2004，24（9）：2122.
