关键词】 pph 术后大出血 预防处理
术后出血是pph的并发症之一。2008年1月至12月，我们采用痔上黏膜环形切除钉合术(pph)对383例ⅲ、ⅳ期内痔或混合痔患者施行治疗，其中发生术后大出血的有11例。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 采用痔上黏膜环形切除钉合术(pph) 对383例ⅲ、ⅳ期内痔或混合痔患者施行治疗，其中，男237例，女146例。年龄在26～67岁，平均46.5岁，病程3～30年。
1.2 方法 取截石位，行pph术(器械 ：苏州法兰克曼医疗器械有限公司生产的痔吻合器及吻合器组件)，齿线上3 ～4 cm处用小圆针2号丝线行单荷包缝合，检查切除的直肠黏膜及黏膜下层组织长约2～3 cm不等，常规在活动性出血部缝扎止血。
2 结 果
383病例中发生术后大出血的有11例，其中术后12 h发生出血5例，13～24 h发生出血3例，2～3 d发生出血2例，4～9 d发生出血1例；出血原因为止血不彻底4例，切口感染4例，吻合钉脱落2例，其他1例；出血量约 500～1000 ml不等,发现后立即在消毒过的吻合器组件透明肛镜及半弧形缝扎器的暴露下，尽量暴露吻合口，努力寻找出血点，用2号丝线跨吻合口行“8”字缝合，检查无出血 ，内填凡士林纱条及止血纱布，外盖无菌纱布包扎。WWW.11665.CoM其中再次出血者1例，处理方法同上。
3 讨 论
痔现代概念，在解剖生理学上提出了“ 肛垫”学说[1]，意大利学者longo[2]等人相继完成并改进了pph。其主要是通过切除直肠壶腹与肛管间的环状直肠黏膜脱垂带，同时阻断动静脉吻合的终末支，减少血液供应的同时上提肛垫，是痔核回缩并逐渐由于血运缺乏而萎缩，保持和恢复肛管的正常解剖生理结构和功能，手术部位是在齿状线以上肛管，无需切除肛管皮肤，术后无痛苦，对重度痔的治疗完全可以替代传统的手术治疗。
术后出血是pph的并发症之一，本组11例大出血特点为：①主要发生在24 h内，本组有8例；②出血量多，每例均大于500 ml，色暗红；③透明肛镜下可见出血多为弥漫性渗血。
pph术后出血可分为原发性出血与继发性出血。原发性出血主要原因有:①器械因素,如吻合钉或切割器质量太差;②手术者技术因素，如术后止血不彻底，术后吻合口部有渗血，压迫后不见出血而未行缝扎止血，或者术中止血不彻底或吻合完毕后动脉血管被压闭未缝扎，此类出血多发生在术后12 h内。继发性出血主要由感染或吻合钉脱落引起[2]。具体有：①吻合位置过低，痔核水肿，张力过高引起痔血管破裂出血或内痔痔核过大，术中切除了部分肛垫组织，当患者用力解便时使个别吻合钉脱落致使黏膜出血；②吻合口部分吻合钉松脱(肛镜检查出血时所见)；③吻合口下发生血肿；④贫血、低蛋白血症、营养不良致吻合口愈合不良，黏膜坏死致吻合钉脱落等。
pph术后大出血的预防: 做好预防工作相当关键。①提高手术者的技术水平，在操作过程中做到荷包缝合不宜过低或过高，过低易致痔血管破裂出血或吻合钉脱落出血，过高则痔核还缩效果有限，缝合深度应达黏膜下层，注意勿过浅或过深，以防复发或损伤周围器官。②术中发现出血点时必须严格止血，不可存在侥幸心理，结扎必须牢固，可以在3、7、11点常规跨吻合口“8”字缝合。③术后须抗感染及止血治疗，疗程为5～7 d为宜。④患者术后开始进食时，可予软化大便的药物和直肠黏膜保护剂，以减少大便对吻合口的摩擦出血。
pph术后大出血的处理:①迅速建立静脉通道，维持循环血容量。②在透明肛门镜下跨吻合口缝合止血。③ 止血后继续抗感染及止血治疗。
【参考文献】
[1]张东铭. 痔的现代概念[j].中华胃肠外科杂志，2001，4(1)：58.
[2]longo a.treatment o f hemorrhoids disease by reduction 0f mucosa and hemorrhoidal proplase with a circular sutuning device ：a new procedure[m].rome.italy：procedings of the 6th wor1d congredd of endoscopic surgery，1998：34.
