关键词】 一次性根治 骶前囊肿
骶前囊肿临床中较少见，因发病率低，位置深，容易出现继发感染，其诊断、治疗的误诊率较高。大部分患者被误诊为肛周脓肿，反复手术而术后伤口不愈合，导致肛门功能异常。2007年我院收治了骶前囊肿患者5例，均为外院误诊术后的患者，经治疗后病愈。现将其诊断方法、临床特点、治愈体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者男2例，女3例，年龄24～44岁，平均34.41岁。5例患者，病程1～2年者3例，其余2例分别为10年、15年。均在当地医院误诊，行肛瘘或脓肿根治手术，手术次数2～4次。以肛旁、溃口反复流脓之症状来院的3例，以肛旁、骶尾部肿痛之症状来院的2例。其中肛门功能不全性失禁的2例，肛门溢液1例，肛门功能正常2例。
1.2 特殊检查 患者来院后均分别行x线瘘管造影、直肠腔内b超检查。① x线瘘管造影显示出肛管的瘘管走行、脓腔位于耻尾线上的位置；并在骶前可见高密度影、内口距肛门深度，并有造影剂流入直肠。②直肠腔内b超常探及直肠腔与肛周距肛门缘深达12～15 cm的低回声暗区或强回声光团，多位于骶前，边界一般规整，与周围组织界限清晰，形态规则。
1.3 手术要点 鞍区麻醉下行手术治疗。wWW.11665.CoM自溃口放射状切开肛周皮肤及皮下，找出直肠壁下的囊腔，一般位于肛提肌上方，通常可见白色清稀脓液自切口流出，探查囊腔，清除囊腔内坏死组织，并完整剔除瘘管组织或囊腔壁，术中如出现清除囊壁困难时，可用电刀烧灼囊壁残端。如遇出血用电刀电凝止血。术毕常规换药，并注意保持引流通畅，防止假性愈合。
1.4 结果 本组中5例患者术后3～6个月回访，痊愈5例，均于3～5个月伤口完全愈合，肛门功能正常。无复发病例。无肛门狭窄、无肛门溢液，肛门有轻微下坠感1例。
2 讨 论
2.1 术后复发的因素
2.1.1 骶前囊肿的特点 骶前囊肿位于脊柱下端，直肠和骶骨及尾骨之间，为囊性肿物。其上界临近腹膜反折，下界临近肛提肌尾骨肌，左右两侧为输尿管及髂部血管，骶前间隙内含交感神经系统部分分支、骶丛神经分支、血管及疏松的结缔组织。骶前囊肿多为良性，又可称之为良性畸胎瘤，早期体积小、无并发症时可无症状，常由直肠检查和分娩时发现。因其起病发展缓慢，体积变大时才可引起肛门部或骶尾部不适，并以压迫症状为主。腰部、股后部或会阴部胀痛、酸痛。如向下突到肛门、肛管、尾骨、会阴和阴道，坐位时感觉麻木不适；向上突出盆腔可引起下腹坠痛、便秘、排尿困难和尿潴留。虽然肿瘤在骶骨前，但不常有神经症状。如形成脓肿，则有发冷、发热、直肠满胀和排尿闲难，脓肿侵入坐骨直肠窩，引起疼痛，常由肛门和尾骨之间穿破排脓。因反复感染破溃，骶尾部生成很多瘘管，常流脓水［1］。
2.1.2 骶前囊肿和肛瘘的关系 肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。在肛门周围有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、黏液性分泌物排出，瘘管造影可发现有窦道存在，多向直肠肛窦处延伸。而骶前囊肿逐渐增大后可向肠腔内延伸破溃形成肛瘘，或者原有的肛瘘病灶与囊肿腔道相通，继发感染形成脓肿。因骶前囊肿内口大多在直肠内。故单纯囊肿患者只有肛门下坠不适，以此就诊者较少。当继发肛瘘感染、与脓肿相通出现疼痛、溢脓等不适者才来院就诊。骶前囊肿的重要体征存在肛后小凹，通常位于肛门正中齿状线下方，合并局部感染存在时，骶前囊肿通常被误诊为肛周脓肿或肛瘘而反复手术治疗[2]。
2.1.3 手术因素 首次手术误诊、遗漏病变，是术后复发的常见病因，来我院就诊的患者均是在外地误诊，因临床症状的特殊性常被误诊为一般的肛瘘或脓肿[3]。经多次手术均无法达到根治目的。通常肛瘘根治术手术重点是寻找瘘管内口及了解瘘管走向，并根据瘘管深浅、曲直，选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术。肛瘘手术成功的关键是将内口及周围瘢痕组织同时切除，使伤口可充分引流并自基底向上逐渐愈合。而骶前囊肿患者被误诊为肛瘘或肛周脓肿后，手术治疗均以治疗肛瘘方案处理内口、充分引流为主。因骶前囊肿的囊壁具有分泌功能，只处理内口，未将囊壁彻底清除，具有分泌功能的囊壁残端继续分泌囊液，以至于伤口不愈合，形成窦道，使肛门解剖学改变，功能异常。患者表现轻则肛门不适，重则肛门失禁。如再次就诊容易误诊为脓肿内口未处理好，反复手术治疗，括约肌的反复损伤，造成肛门失禁等症状。所以,骶前囊肿治疗的重点和关键是明确诊断，手术时务必将囊肿、囊腔壁清除干净。
2.2 疾病的诊断 应结合临床表现：肛旁反复肿痛、溢脓。伤口经久不愈，伴肛门下坠、不适、影响排便习惯。注意专科检查：凡遇复杂性肛周脓肿2次手术仍不能痊愈，挤压肛外溃口有清亮液体流出即应考虑此病。
在给予患者检查、诊断时应注重既往病史及相关检查手段。临床诊断中发现盆腔肿块且怀疑此病时，我院建议使用直肠腔内b超及x线造影,可标明肿物的确切位置、性质、与周围组织的关系及瘘管走行，位于耻尾线上、骶前多少厘米，粗细，长宽、分支，内口距肛门深度，及造影剂流入直肠的走向。如发现肿物处于骶前则重点考虑骶前囊肿的可能。据报道b超、ct、mri在早诊断阳性率可达85.7%[4]。肛瘘与骶前囊肿的声像特点的对比如下：①肛瘘的声像：管道部分显示为条索状低回声，内部回声不均匀。主管道由外口穿越肛门皮肤或括约肌通向肛门内。瘘管内有积脓时，可以在低回声区内见液性暗区，或夹杂点状强回声。②骶前囊肿声像：多位于直肠后侧、骶尾骨前方包块，可有低回声管道有包块通向体表外，由单个或大小不等多个。有大囊内多个小囊。
2.3 手术治疗的注意事项 对于骶前囊肿手术路径有：经腹部进路、经骶进路、经骶腹联合进路、经括约肌进路。术中根据囊肿的大小、部位选择合适的切口。有关报道“经骶旁正中入路治疗骶前囊肿”治疗大多数骶前囊肿，手术创伤小，出血少，明显降低了相关并发症[5]。手术原则上应以保留括约肌和彻底清除囊腔壁为主。我院患者均使用括约肌外经骶入路的手术方法。根据我们的经验，术中应注意：仔细操作，掌握周围组织解剖位置结构，避免洞穿腹膜，损伤周围组织，并发低位肛瘘时按低位肛瘘切除，高位囊壁应在括约肌外分做引流通道，并要求在尽量不损伤括约肌的前提下将囊肿包膜完全均匀的剔除，以减少复发，提高成功率。术中如出现清除囊壁困难时，为彻底清除残留囊腔，我院使用电刀烧灼囊壁残端，不但创伤较小，而且能将囊腔清除较净，如遇出血还可用电刀电凝止血。术后及换药时注意以观察创缘及伤腔情况，一般要求深部空腔无需填压过紧，保持引流通畅，防止假性愈合。
综上所述，骶前囊肿虽在日常工作中比较少见，但作为肛肠科临床医生不应忽视，对此病的发生、发展、临床特点要有所了解，遇到有关疑似患者应多方考虑，及时鉴别，为患者解除病痛。
【参考文献】
［1］ 林礼务，叶真.直肠腔内b超对直肠及其周围疾病的诊断价值［j］.中国超声医学杂志，1999，15:381.
［2］ 王与胜,孟令平.骶前囊肿继发感染并外瘘长期不愈合3例治疗体会［j］.大肠肛门病杂志，2000，6:4546.
［3］ 喻德洪.肛肠外科疾病问答［m］. 上海：上海科学技术出版社，1998:398.
［4］ 张雪峰,宗修锟.盆腔腹膜后肿瘤的临床特征及手术治疗［j］.中国实用外科杂志，2001，9（21）：540541.
［5］ 杨柏林,邵万金,吴彬,等. 骶尾旁入路治疗成人骶前囊肿［j］.临床外科杂志，2006,4:203.
