经肛门改良soave i期拖出根治术治疗婴幼儿先天性巨结肠
【关键词】 设计；改良；先天性巨结肠；根治术
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先天性巨结肠是一种发病率高，严重影响患儿正常进食、排便、生长发育的先天畸形，是全球小儿外科关注的热点。1948年white和zueler应用组织化学方法证实病变肠段无神经节细胞存在。同年，swenson和bill用x射线检查确定狭窄段缺乏蠕动，采用直肠切除、结肠拖出与肛管吻合术治疗先天性巨结肠，随后，swenson法成为其他术式发展的基础［1］。后来发展的术式有：rehbein法、duhamel法、soave法等。这些传统术式均需剖腹手术，时间长，出血多，创伤大，术后容易发生肠粘连、肠梗阻、肠瘘等并发症，术后切口不美观，住院时间长，费用高［2］。1998年de la torremondragon首次应用soave i 期手术治疗先天性巨结肠［3］。其术式经肛门操作，损伤小，但分离直肠黏膜出血多、费时，黏膜残留易引起肌鞘内感染，术后易引发结肠炎及便秘［4］。此外，肛管圆形吻合口有导致肛门狭窄的风险［5］。Www.11665.COm我们根据先天性巨结肠的病因、病理、临床特点设计并探讨实施一种新的先天性巨结肠根治手术治疗12例患者，效果较好，报道如下。
资料与方法
1.临床资料
自2006年2月～2008年12月，经肛门soave i期拖出根治婴幼儿长段型先天性巨结肠12例，男8例，女4例。均因腹胀、便秘和呕吐行钡灌肠，直肠测压为：先天性巨结肠，手术年龄2个月～2岁，平均年龄9个月，术前血常规、肝肾功能、血浆蛋白均正常。术前常规肠道准备，平均洗肠12天。
2.手术方式设计
取膀胱截石位，麻醉显效后常规消毒、铺巾、置导尿管。暴露齿状线，定点：截石位12点齿状线上2.0 cm，3点、9点齿状线上1.0 cm，6点齿状线上0.5 cm。全层切开直肠，用电刀沿以上四点切开直肠黏膜及全层。切开顺序为6点，3点至12点；6点，9点至12点。分离直肠至腹膜反折，打开腹膜，进入腹腔，钳夹切断并结扎肠系膜血管，松动后向下牵拉结肠，暴露肠系膜，按上述方法处理肠系膜，再次牵拉结肠，直到暴露正常结肠，切除病变及肥厚的直肠、结肠，将正常结肠与直肠末端吻合，检查吻合无误，将切除肠段送病理检查。
3.术后处理和随访
术后常规放置肛管3～4天，给予静脉抗生素预防和控制感染5～7天，术后2～3天进食，8～12天出院。术后扩肛每日1次，持续3～6个月，以预防吻合口狭窄。结 果 术中拖出痉挛及扩张肠段10～40 cm，平均切除结肠25 cm。手术时间90～150 min，平均l17 min。术中出血约20～40 ml。所有患儿均于术后24 h内肠道功能恢复，开始排气、排便，第2～3天进食，术后平均住院日9.75 d。术后无感染，无结肠扭转，无吻合口裂开、回缩。患儿术后一个月时随访：排便2～6次/d，污粪1例，吻合口狭窄1例，常规扩肛治疗；术后半年随访：排便1～3次/d，无小肠结肠炎发生，无污粪及吻合口狭窄。
讨论
先天性巨结肠是先天性结肠肠壁肌间神经节细胞缺乏引起的先天性疾病。主要病理表现为：无神经节细胞痉挛段、神经节细胞减少移行段、部分神经节细胞正常但肥厚无功能扩张段。手术要求切除痉挛段、移行段及无功能扩张段结肠，并根据盆腔直肠肛门解剖、生理、病理特点，确定分离直肠最佳途径，保留直肠前壁。
自从de la torremondragon等［3］在1998年报道经肛门巨结肠根治术治疗先天性巨结肠获得成功后，这种手术方法在全世界被广泛接受并推广，获得了良好的疗效。经肛门巨结肠根治术治疗小儿先天性巨结肠的优点主要有：①经肛门操作，无需开腹，创伤小，从而避免腹腔污染的机会，大大减少粘连性肠梗阻、肠瘘等并发症的发生；②患儿肠功能恢复快，术后进食早，住院时间缩短，费用降低；③手术出血少，不需输血；④直肠肌鞘保留较完整，不损伤外括约肌，术后大便控制功能较好，很少发生污粪；⑤微创美观：此术式腹部无切口疤痕或小疤痕，达到了最佳的美观效果；⑥手术年龄提前，新生儿可耐受手术［6］。其缺点主要有两点：①分离直肠黏膜容易出血而且费时；②由于保留直肠肌鞘容易产生结肠炎，处理十分棘手。
笔者认为，该改良的手术方法，操作简单，由于不经腹，不分离黏膜，所以手术时间缩短且具有创伤小、出血少、不需要输血的优点。此外手术未保留直肠肌鞘，减少术后结肠炎的发生率。术后肠功能恢复也较传统手术快。但手术过程中需要注意以下几个问题：①手术中切缘取截石位12点齿状线上2.0 cm，3点、9点齿状线上1.0 cm，6点齿状线上0.5cm可减少术后吻合口狭窄及肛门污粪［7］。②术中要紧贴直肠壁进行分离，牵开肛门要轻柔，避免为暴露术野而过度牵拉，造成人为肛门括约肌的损伤。③术中应常规进行快速冰冻病理检查，确定切除肠段的范围，有的短段型巨结肠不一定切除整个乙状结肠。④在固定肠管前要注意拖出的肠管是否扭转。⑤最佳手术年龄在3个月～1岁，新生儿期麻醉风险大，肛门较小，不易暴露，而年龄较大则盆腔深不易暴露及操作。总之，我们认为这种新的先天性巨结肠根治术设计合理，操作简单，疗效好，适宜临床推广应用。
【参考文献】
［1］张金哲.中华小儿外科学［m］.郑州: 郑州大学出版社,2006,622.
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［6］minford jl,ram a,turnock rr,et al.comparison of functional outcomes of duhamel and transanal endorectal coloanal anastomosis for hirschsprung's disease［j］.pediatr surg,2004,39(2):161-165.
［7］郑 珊,肖现民.经肛门soave i期拖出根治术治疗小婴儿先天性巨结肠［j］.中华小儿外科杂志,2001,22(5):267.
作者：吕昌恒，李玉峰，唐海洲，黄玮昕 作者单位：右江民族医学院附属医院小儿外科，广西百色 533000
