【摘要】 目的 探讨dnhamel改良ikeda手术治疗先天性巨结肠的护理经验。方法 对1例采用dnhamel改良ikeda手术治疗的先天性巨结肠患者围手术期的护理制定规范的护理计划，包括术前行清洁灌肠，营养支持、预防感染、维持电解质平衡；术后进行密切的生命体征监测、病情观察、引流管护理、肛门护理、加强肠内外营养支持及耐心细致的出院指导工作。结果 患者治愈出院。随访6个月无便秘、大便失禁。排便2次/天-5次/天。结论 规范有效的围手术期护理，可以使创伤小的dnhamel改良ikeda手术治疗的先天性巨结肠患者康复加快，治疗周期缩短。
【关键词】 先天性巨结肠 护理
先天性巨结肠是一种多见的肠发育畸形，严格执行护理计划，认真做好围手术期的护理是保证手术成功，减少并发症的重要环节。我科对一例先天性巨结肠患者，通过规范的治疗和护理，取得了良好的效果，现报告如下：
1 临床资料
患者，男性，16岁。因先天性巨结肠伴发育迟缓、贫血、营养不良于2010年08月18日收入院。wwW.11665.cOm术前完善相关检查，肠道准备13天，输血600ml，于2010年09月01日在“全身麻醉+连续硬脊膜外麻醉”下行“剖腹探查：横结肠、降结肠、乙状结肠切除（包括降结肠系膜包块）结肠直肠后拖出‘乙型’吻合（ikeda术式）”，术中留置引流管2根，术后胃肠减压、营养支持、预防感染治疗。术后第3天通气、排便，给予流质饮食。术后第9天出现小流量低位肠瘘，并于当天在腹腔引流管内放置一冲洗管，进行24小时持续腹盆腔冲洗引流治疗。术后第40天患者饮食好、大小便正常、生命体征平稳，术口一期愈合，治愈出院。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 由于患者家长缺乏对此病的认识，错过手术时机，影响患者发育，向患者家长讲明此病的发病机制和手术的必要性，使其配合治疗。并根据患者及家长的心理特点，掌握心理的技巧，制定相应的护理计划。
2.1.2饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素无渣饮食，提高机体抵抗力，利于肠道准备。排除合并症，患者伴有发育迟缓及营养不良，抵抗力差，因此，术前必须完善各项检查，确诊无其他异常。
2.1.3营养支持疗法护理 患者入院时血红蛋白96g/l，按医嘱给予静脉支持疗法和输入悬浮红细胞600ml。手术当天血红蛋白102g/l。
2.1.4肠道准备 术前清洁灌肠对治疗该疾病很重要，目的是排出积粪，缓解腹胀，保持肠道清洁，减少手术时肠道污染的可能，同时使扩张的肠管尽可能恢复正常，以确定手术切除肠段的范围。术前遵医嘱给予生理盐水清洁灌肠，每天2次。生理盐水温度一般在39 ℃～41 ℃为宜。方法：带手套，取粗细硬度适宜的肛管涂石蜡油插入肛肠内，动作轻柔，不要使用暴力，避免造成肠壁损伤或穿孔，深度以肛管前端超过狭窄部位为宜，此时会有大量气体排出。然后缓慢注入生理盐水，一手轻轻按摩腹部，一手移动肛管的深浅度(深度15cm左右为宜)，随即将粪便、积气、灌肠液由肛管排出或抽出。如抽吸时用力过度，可损伤肠黏膜，易诱发小肠结肠炎，因此不提倡用力抽吸，可重复灌洗，直至冲洗夜无大量粪便。灌洗时应注意排出量要大于灌入量，如灌洗液不能顺利排出，应暂停灌洗，报告医师，以防水中毒或盐中毒。粪便干结时注入无菌石蜡油20ml-30ml保留灌肠。从第11天开始，遵医嘱给口服肠道抗生素，直至手术。
灌肠时注意保暖，同时注意患者面色，呼吸及有无呕吐，避免窒息。术前晚和术日晨禁饮食，术前晚和术日晨各行清洁灌肠术日晨置胃管。
2.2术后护理
2.2.1体位 患者回病房后，与麻醉师交接术中情况，在全身麻醉未清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防呕吐窒息。监测t、p、r、bp，予以氧气吸入，并注意观察口唇、甲床色泽的变化，全身情况，各引流管及肛周渗血、渗液情况。
2.2.2心理护理 与患者及家长建立和谐关系，解除各项护理操作对患者产生的恐惧，并耐心的向患者及家长讲解愈合过程，使其对病情有充分了解并能正确对待。
2.2.3肠功能观察 保持持续胃肠减压通畅，术后24h内引流量液约：500ml，颜色由咖啡色逐渐转为黄褐色；24-48h引流液约：450ml，颜色转为草绿色；48 h后引流量逐渐减少；72h后排气，遵医嘱拔除肛管及胃肠减压，试喂温开水，无腹胀后给予高热量、高蛋白、易消化流质饮食，量由少至多。
2.2.4肛管的护理 术后常规放置适当直径的肛管，一是起到扩肛作用；二是保证排气及分泌物排出通畅，避免腹胀，促进吻合口愈合。所以，术后必须妥善固定肛管，在肛管末端连接引流袋，及时更换，并注意观察引流物的性状。术后平卧时，两腿分开略外展，臀部略抬高，以免肛管与床面摩擦早脱，术后每日用生理盐水棉球轻轻擦拭，便后保持肛门清洁、干燥。术后第3天后拔出肛管。同时训练定时大便，建立排便反射。
2.2.5导尿管的护理 留置导尿管时，每日用碘伏棉球棉球或盐水棉球擦洗尿道口2次，防止尿路感染，术后第3天遵医嘱拔除。
2.2.6引流管的护理 妥善固定引流管，固定的高度低于引流口。准确记录每日引流液的颜色及量，特别是引流液的性质(颜色) ，每日更换引流袋，更换前注意消毒日期及有无漏气，更换时接口处要用碘棉签充分地消毒，必要时戴无菌手套操作。术后24h内引流量液约：500ml，颜色呈淡红色；24-48h引流液约：20ml，颜色呈淡红色；术后72小时引流液逐渐减少，颜色转为暗红色或褐色。术后第9天患者出现腹部压痛，无反跳痛，重新留置引流管后引流出液体约20ml，颜色呈黄绿色，确定为小流量低位肠瘘，并于当天在腹腔引流管内放置一冲洗管，进行24小时生理盐水持续腹盆腔冲洗引流治疗后引流液逐渐转清，低位肠瘘好转。
2.2.7营养支持 由于患者本身疾病所致营养状况差，加之术后禁食，手术创伤等，遵医嘱输入脂肪乳、氨基酸、血浆、人血白蛋白等。并配合医生合理调整液体张力，防止并发症。肠功能恢复后，合理指导进食及肠内外营养支持治疗。
3 结果 治愈出院
出院指导：①合理安排饮食，术后1个月4～5餐/d，逐渐过度到正常进食。②参加活动适量，1个月内避免跑、跳等剧烈运动，避免引起腹压增高的因素。③观察腹部情况及大便性状、次数，发现异常及时就诊。④定期复查。
4 讨论
先天性巨结肠(congenital megacolon) 是病变肠壁神经节细胞缺如的一种肠道发育畸形，在消化道畸形中，其发病率仅次于先天性直肠肛管畸形，有家族性发生倾向。发病率为1:5000，以男性多见，男:女为4:1[1]。规范有效的围手术期护理，可以使创伤小的dnhamel改良ikeda手术治疗的先天性巨结肠患者康复加快，治疗周期缩短。
参 考 文 献
[1]吴在德，吴肇汉主编.外科学[m].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：498-499.
