【摘要】 ［目的］ 回顾性分析ct4食管癌术前半量放疗对手术切除率、淋巴结转移率、残端癌阳性率、围术期并发症及术后1年生存率的影响。［方法］ 采用同期对照研究，对2004年12月～2006年12月间的60例ct4食管癌手术患者进行回顾性分析。综合治疗组29例术前予半量放疗，采用直线加速器常规分割照射,总剂量为4 000cgy/20次，4周，结束后2～4周手术。对照组31例直接手术治疗。 ［结果］ 两组患者手术切除率、淋巴结转移率、残端癌阳性率及术后1年生存率，差异具有显著性(p<0.05)；围手术期并发症发生率比较无统计学差异。［结论］术前半量放疗能提高ct4食管癌患者的手术切除率及1年生存率，降低淋巴结转移率及残端癌阳性率，不增加围手术期并发症发生率，有助于提高近期手术疗效。
【关键词】 食管肿瘤 放射疗法 外科手术
50%的食管癌患者确诊时已属局部晚期，术前半量放疗对此类患者的疗效已得到肯定。将我院2004年12月～2006年12月采用半量放疗加手术治疗的29例ct4食管癌患者和直接手术治疗的31例ct4食管癌患者进行回顾性对照研究，结果报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
入组条件：60例食管癌患者均经病理学确诊为鳞癌,术前影像学分期为ct4，无远处转移。Www.11665.coM其中29例根据病变部位、长度、食管钡餐造影、ct及病期等方面评估病变切除困难，肿瘤外侵，与主动脉和气管粘连难以分离者进行术前半量放疗加手术切除的综合治疗（综合组）；另31例估计能完整切除，则直接手术治疗（直接组）。两组性别、年龄、病灶部位及病变长度差异均无显著性(p>0.05)。见表1。
1.2 术前半量放疗的方法与剂量
综合组确诊后予直线加速器体外照射，放射野在模拟机下定位，照射长度上下各延长3～5cm，野宽5～7cm。前后两野对穿照射，dt4 000cgy/20次，4周，放疗后2～4周手术。
1.3 手术方法及切除范围
食管癌患者均采用插管全麻，切除肿瘤所在部分食管，切除范围距肿瘤上下缘各4～5cm以上，行食管—胃主动脉弓上、胸顶部吻合或颈部吻合，并行食管旁、隆突下、贲门旁、胃小弯侧、胃左动脉旁及腹腔动脉旁淋巴结清扫术。
1.4 统计学处理
统计处理采用spss 11.0统计软件，χ2检验。p<0.05为差异有显著性。
2 结 果
2.1 手术切除率
综合治疗组总切除率96.6%（28/29），直接手术组为74.2%（23/31），χ2=5.875，p=0.015；其中综合治疗组根治术切除率79.3%（23/29），直接手术组为51.6%（16/31），χ2=5.053，p=0.025。
2.2 区域淋巴结转移率
综合治疗组32.1%（9/28），直接手术组60.9%（14/23），p=0.040，χ2=4.209。
2.3 断端残癌阳性率
综合治疗组断端残癌阳性率3.6%（1/28），直接手术组断端残癌阳性率18.5%（7/23），χ2=6.890，p=0.009。
2.4 围手术期并发症发生率
两组围手术期并发症发生分别为4例和3例，χ2=2.228，p=0.694。见表2。
2.5 随访情况
随访至2007年12月，综合治疗组为1年生存率72.4%（21/29），直接组1年生存率为45.2%（14/31），χ2=4.578，p=0.032。
3 讨 论
局部侵袭、浸润范围较广的食管癌一直是困扰食管外科的难题，手术根治率低，单纯放化疗难以获得满意疗效。对于外侵到食管周围组织以及局部的亚临床扩散、转移灶,直接手术往往难以完全切除，而放射治疗则最能发挥它的杀灭作用[1，2]。目前，半量放疗后序贯行手术切除作为常用综合治疗措施，有效地提高了手术切除率，也降低了局部复发和淋巴结转移率，从而有效提高近期生存率。本研究主要对接受术前半量放疗加手术综合治疗的ct4食管鳞癌患者进行回顾性分析，以探讨术前半量放疗对ct4食管癌手术及近期疗效的影响。
术前放疗已公认为一种治疗手段，特别对于中晚期患者，可提高手术切除率，术前放射剂量每4周4 000cgy/20次，休息2～4周后手术。文献认为术前放疗可使局部肿瘤缩小，降低癌细胞的生命力以及使肿瘤周围小血管及淋巴管闭塞，从而提高局部切除率[3]。受到放射损伤的癌细胞即使在手术中脱落或挤压入血液，亦难以存活[4]。这样可以提高根治程度，也可使得原来是姑息性的切除转变成根治性切除。本研究结果显示综合治疗组总切除率96.6%（28/29），其中根治术切除率79.3%（23/29），分别高于直接手术组的74.2%（23/31）及51.6%（16/31），差异有显著性(p<0.05)。食管癌术前放疗对切除率结果影响的差异可能与病例选择和照射方法有关，综合治疗组病人主要选择肿瘤尽管有外侵但并不广泛的患者，照射后肿瘤部分退缩而有效地提高了切除率。相反，如果选择病例具有广泛外侵，术前照射剂量不足以引起肿瘤有效退缩，则难以达到提高切除率的目的。正确选择术前照射病例是提高切除率的关键。区域淋巴结转移情况，综合治疗组32.1%（9/28），直接手术组60.9%（14/23）低，两者比较差异有显著性(p<0.05)。说明术前放疗杀灭区域淋巴结中的转移癌，净化淋巴系统，并通过闭塞肿瘤周围淋巴管抑制了新的淋巴结转移[5]。综合治疗组断端残癌阳性率为3.6%（1/28），较直接手术组30.4%（7/23）低，差异有显著性(p<0.05)。证明术前放疗有效预防了断端癌残留的发生。这是因为放疗使瘤床回缩，外侵的肿瘤组织软化坏死，与相邻器官组织的瘤性粘连转变成纤维性粘连，减小手术范围，相对延长了切除长度。加之瘤床内血管、淋巴管闭塞,预防了断端脉管癌栓的发生[6]。
两组病例围手术期并发症发生率无统计学差异，术前放疗并未增加手术切除的难度及吻合口瘘为主的围手术期并发症[7]。说明术前半量放疗结束后间隔2～4周，照射野没有明显的充血水肿及纤维化，术中组织分离顺利，术后食管愈合能力也未受影响。
1年生存率综合治疗组为72.4%（21/29），较直接组45.2%（14/31）高，差异有显著性(p<0.05)。说明术前放疗可使癌肿缩小利于切除，癌周淋巴管及小血管闭合减少癌细胞扩散途径，放疗后癌细胞活力降低，可在一定程度上防止或减少术中医源性扩散及种植转移。并能有效地控制放射野内亚临床病灶及淋巴结内转移灶，降低断端残癌阳性率，提高了切除率,从而有助于1年生存率的提高，但术前半量放疗对术后长期生存的影响目前仍存在争议[7~9]。由于时间关系，本研究尚未能观察两组患者3年及5年生存率，故无法评价术后长期生存率。
对于ct4食管癌，术前半量放疗可作为一种经典综合治疗策略，但国内外对其改善远期生存的争议较大，考虑与如下几点相关：应综合应用上消化道造影、ct、超声内镜及pet等手段进行精确分期，以便于同期比较；放疗敏感性的不同导致术前半量放疗结果差别较大，应准确预计适合术前放疗的病例以取得最优效果；放疗和手术均为局部治疗手段，但食管癌的血行及淋巴转移作为治疗失败的重要原因，仅依靠放疗和手术不能解决，需结合化疗等全身治疗来延长生存期，改善生活质量，减少复发或转移，提高远期生存率。
【参考文献】
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