【摘要】  ［目的］ 探讨空肠p袢代胃术在胃大部切除术后食管下段、贲门癌手术治疗的可行性及临床疗效。 ［方法］ 对12例胃大部切除术后食管下段、贲门癌患者，手术切除病灶后，采用空肠p袢代胃。［结果］ 全组无手术死亡发生，无吻合口瘘及狭窄。术后生存5年以上2例。患者对术后生活质量感到满意。［结论］ 运用空肠p袢主动脉弓下食管空肠吻合代胃，对胃大部切除术后发生的食管下段、贲门癌进行手术切除，重建消化道，是一种安全、实用、疗效满意的手术方法。

【关键词】  食管肿瘤 贲门 胃切除 空肠

    我科自1996年1月~2006年12月收治因胃、十二指肠良恶性疾病行胃大部切除后，再发生食管下段（距门齿32cm以下）、贲门癌患者12例。手术切除食管下段及残胃，应用空肠p袢主动脉弓下吻合代胃，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

    1   材料与方法

    12例患者均为男性，年龄49~72岁，平均年龄61.5岁。均为因胃、十二指肠良恶性疾病行胃大部切除后，再发生食管下段（距门齿32cm以下）、贲门癌患者。

    首次手术情况：首次手术疾病：胃溃疡6例，胃癌3例，十二指肠溃疡3例。WWW.11665.Com手术术式：billrothⅰ式5例，billrothⅱ式7例（其中结肠前胃空肠吻合5例，结肠后胃空肠吻合2例）。

    再次发病情况：贲门癌7例（其中billrothⅰ式2例，billrothⅱ式5例），食管下段癌5例。再次发病距首次手术时间4~28年，平均12.1年，其中3例胃癌患者再次发病时间间隔为4年、6年及7年，平均5.4年，术后病理：食管下段癌均为鳞癌，其中中分化1例，低分化4例；贲门癌均为腺癌，其中中分化2例，低分化5例。

    手术方式：经左胸腹联合切口，切开膈肌。billrothⅰ式患者分离食管下段、残胃网膜左动脉、胃短动脉、胃左动脉等血管，清扫胃左动脉旁、食管旁、贲门旁、幽门周围、肠系膜上动脉根部等淋巴结，切除下段食管及残胃，关闭十二指肠，距treitz韧带20cm处切断空肠，仔细选择合适的肠系膜血管弓，分离空肠系膜，保留血管弓，切开横结肠系膜根部无血管区，将游离的远侧空肠从横结肠后，在距空肠切缘15cm处用sdh25圆形吻合器（美国强生公司）将空肠与食管行端—侧吻合，空肠切缘与空肠在吻合口下方10cm处行端—侧吻合，完成p袢，近侧空肠切缘与远侧空肠在p袢吻合口下方30cm～40cm处行端—侧吻合，即roux-en-y空肠—空肠吻合，恢复消化道的连续性。对于billrothⅱ式患者，注意分离粘连的过程中保护腹腔脏器，尤其注意不能损伤空肠血管弓，切除下段食管残胃同时切除胃—空肠吻合口，远侧空肠行食管—空肠吻合并完成p袢，近侧空肠切缘与远侧空肠行roux-en-y吻合。摆顺空肠，缝合关闭横结肠系膜裂孔。为减少吻合口张力，可将空肠袢与膈肌缝合数针固定（图 1）。

    2   结   果

    全组无手术死亡发生，无吻合口瘘及狭窄。术后生存5年以上2例，3年以上2例，1年以上1例，1年内死亡2例，死亡原因皆为恶性肿瘤肝脏、淋巴结等的广泛转移，多脏器功能衰竭。失访3例，9例还在继续随访中。

    3   讨   论

    胃大部切除术后食管癌、贲门癌的发病原因目前尚不明确，研究认为[1]与胃大部切除术后，残胃内低酸状态、胃泌素分泌减少，及碱性胆汁胰液的反流刺激有关。

    billrothⅱ式较billrothⅰ式更易发生残胃贲门癌，因为胃、空肠吻合后常有胆汁、肠液反流，从而引起残胃胃炎，肠上皮增生、腺体囊性变、黏膜下异位腺体增生等病理改变，这些病理改变，对于贲门癌的发生有一定的促进作用[2]。而对于食管癌，杨林等[3]报道11例并综合国内外文献后认为：胃大部切除术与随后发生的食管癌及其部位无相关性，胃大部切除病变性质及胃大部切除术式与食管癌的发生也没有内在联系。

    分析本组病例，我们认为胃大部切除术后食管癌的发生与单纯食管癌的发生一样，由多种因素综合作用而发生，胃大部切除术与食管癌的发生未发现有明显的相关性。贲门癌的发生率，本组billrothⅱ术式多于billrothⅰ式，与国内有关文献报道相符[4]，说明胃大部切除手术方式与贲门癌的发生有一定相关性。

    胃大部切除术后食管癌、贲门癌的手术指征与单纯食管癌、贲门癌的手术指征没有明显区别。胃大部切除术后食管癌、贲门癌手术的消化道重建可选用残余胃、空肠或结肠来进行，杨林等[3]报道对胃大部切除术后的食管中、下段癌切除后，将残胃连同脾脏胰尾游离后移入左胸与食管吻合。但该术式相对创伤大，而且残胃脾及胰尾置入胸腔内在一定程度上影响肺功能。对需行主动脉弓上吻合的中上段食管癌，由于空肠系膜长度的限制，林永德等[5]认为食管修复，重建消化道以保留结肠左动、静脉，用部分横结肠及降结肠做顺蠕动移植较为理想。

    目前，空肠p袢代胃在全胃切除消化道重建中得到临床广泛应用[6]。我们将这一术式应用到胃大部切除术后发生的食管下段、贲门癌中，切除残胃后，p袢空肠与食管行主动脉弓下吻合，其优点是：①再发的食管下段、贲门癌，尤其是贲门癌肿瘤浸润范围较大，常有贲门旁、胃左动脉旁、胃底等淋巴结转移，手术切除残胃可以防止肿瘤残留；②可以最大程度地清扫如贲门旁、胃左动脉旁、肠系膜上动脉根部等容易发生转移的淋巴结，达到手术根治的目的；③空肠血管丰富，空肠口径与食管口径相当，可使用胃肠吻合器进行吻合，使吻合口层次对合和血运良好，避免吻合口狭窄和吻合口瘘的发生；④p型肠袢具有储存、混合和延迟食物排空的功能，增加食物容量，减少术后反流性食管炎和倾倒综合征的发生；⑤术后营养状况良好，无结肠恶臭，患者对术后生活质量感到满意。

    运用空肠p袢代胃，对胃大部切除术后发生的食管下段、贲门癌进行手术切除，主动脉弓下食管空肠吻合，虽然较roux-en-y式多一个吻合口，增加了手术操作难度，但随着现代外科技术的发展，尤其是胃肠吻合器的使用，术前做好充分准备，术中仔细操作，术后抗感染及支持治疗，均可取得满意的疗效。

【参考文献】
  [1] 王崇文． 残胃粘膜研究的现状及其展望[j]．中华消化杂志, 1991, 11（4）：189-190．

[2] 卫功铨． 食管外科手术技巧[m]． 合肥：中国科学技术出版社, 2000. 148．

[3] 杨林, 张大为, 张汝刚． 13例残胃贲门癌手术治疗经验及文献复习[j]． 中华肿瘤杂志, 1992, 14（2）：123-125．

[4] 李志鸿, 王吉秋, 沈毅, 等． 残胃贲门癌外科治疗体会[j]． 中华胸心血管外科杂志, 1996, 12（5）：296-297．

[5] 林永德, 朱继宇, 蔡吉祥, 等． 胃大部切除术后食管癌7例外科治疗[j]． 实用癌症杂志, 1996, 11（3）：203．