【摘要】 目的:探讨术前评分制在降低产科麻醉风险中的优越性。 方法:总结近两年行剖宫产手术产妇6200例，术前全面了解各重要脏器病变严重程度及代偿能力，结合妊娠产妇病理生理进行评分，根据评分把产妇分为5个等级并与美国麻醉医师协会asa评估相对应，选择合适的麻醉方法、药物、监测及预防措施，并作相应的术前准备。结果:6200例产妇，2例转上级医院治疗。4620例产妇施行了硬腰联合麻醉，术中低血压者给予麻黄碱以及快速输液后血压正常，肌松、止痛好，麻醉效果满意。1424例施行了硬膜外麻醉，其中氯胺酮辅助用药60例。300例高血压患者施行两点穿刺置管法，血压波动<20%,效果满意。136例施行全身麻醉，其中5例产妇产后出血，进行子宫切除。30例产妇因宫缩乏力，给予宫腔填塞纱布或背带缝合或结扎子宫动脉，预后良好。这6200例手术，无一例产妇死亡和严重并发症的发生。新生儿娩出后即刻apgar评分，新生儿复苏 92例。结论 对于高危妊娠产妇，对危险因素实行量化评分是选择合适的麻醉方法、做好充分的术前准备、降低产科麻醉风险、保障母婴安全的重措施。
【关键词】 剖宫产;术前风险评分;麻醉
【abstract】 objective :to explore the superiority of preoperative scoring system in reducing the risk of obstetric anesthesia. methods: we reviewed 6200 parturient who accepted uterine-incision delivery nearly two years. we got the messages about each vital organs disease severity and compensatory ability of parturient that accepted operation and combined with pregnancy mothers’ pathophysiological rating to give a mark. according to the score, the parturient were divided into 5 levels to correspond with american standards association of anesthesiologists’ assessment. we chose suitable anesthetic methods, drug, monitoring system and preventive measures, and done the corresponding preoperative preparation. results: 2 parturient turned to higher authorities’ hospital in order to treat. 4620 parturient were performed combined spinal epidural anesthesia. hypotensive patients were given methamphetamine and rapid transfusion to maintain blood pressure. they became muscle relaxation, indolence, and got satisfactory effect of anesthesia. 1424 parturient implemented the epidural anesthesia, including 60 cases performing with auxiliary medicine of ketamine. 300 hypertension patients executed the epidural anesthesia with two-point puncture catheter insertion. they’ blood pressure fluctuated less than 20% of preoperation, and they got satisfactory effect of anesthesia. 136 parturient accepted the general anesthesia. among the total, 5 cases got postpartum hemorrhage and received hysterectomy, and 30 cases were given palace of uterine stuffiness gauze or shoulder straps suture or uterine artery ligation due to uterine inertia. they’ prognosis were fine. maternal death and severe complications weren’t take place among the 6200 cases. neonatal apgar score was given instantly after childbirth, resuscitation of newborn were 92 cases. conclusion :with regard to high-risk pregnancy parturient, quantitative score about risk factors is an important measure to choose the appropriate anesthetic methods, make sufficient preoperative preoperation, reduce the risk of obstetric anesthesia, and ensure the maternal and infant safe.
【keywords】uterine-incision delivery;preoperative scoring system;anesthesia
产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，风险相对较大。WWW.11665.cOM且高危妊娠的早识别与预防术中并发症是麻醉处理中的关键。因此术前要熟悉妊娠产妇的病理生理改变，全面了解高危因素对循环系统，呼吸系统等主要脏器功能损害的严重程度及其代偿功能。评估危险因素，做好充分的术前准备，选择合适的麻醉方法、药物，术中监测，积极预防，尽最大所能保障母婴的安全。
1 资料与方法
1.1 一般资料:滕州市妇幼保健院于2007年8月至2009年10月行剖宫产手术6200例，产妇年龄为18~45周岁，体重45~110公斤，妊娠37~40周。70%产妇身体状况好，无病理的妊娠改变，仅有妊娠期生理发生了改变：如血容量增多；凝血因子、纤维蛋白原增多；胃排空延迟，易误吸；易缺氧等。30%产妇为高危妊娠，并存疾患，如妊娠合并高血压，心脏病，糖尿病，多胎妊娠等，继发疾患有妊娠期出血，妊娠高血压，子痫，血小板减少等。
1.2 方法: 根据产妇的生理改变及高危妊娠合并症所累及循环系统，呼吸系统，血液系统，内分泌系统及其它器官功能进行分类计分。每个系统分为正常和代偿期、失代偿期。计分方式：正常0分，代偿期1分，失代偿期2分。最后根据分值的不同把产妇分成五个等级（见表1），这样和美国麻醉医师协会asa 评估分级相对应（见表2）。
表1 产妇术前麻醉风险评分标准
表2 asa分级与产妇术前麻醉风险对照表
根据评分制定相应的麻醉方案：
1.2.1 一般情况，在无硬膜外穿刺禁忌症及严重胎儿窒息情况下，“0”分行硬腰联合麻醉，做好基础术前准备：麻醉机，喉镜，导管，喉罩，抢救药，新生儿复苏一套；麻黄碱；产妇保持右髋抬高20度直至胎儿娩出；控制平面低于t6。近年研究结果显示，孕妇确定剖宫产后即开始低浓度持续吸氧有助于提升新生儿评分。 1.2.2 继发妊娠并发症和（或）妊娠疾病的产妇，按患者相关脏器受损情况及代偿情况而定，综合考虑其病理生理及母婴安全，对产妇进行评分、分级，做好术前准备。
以妊娠高血压综合症为例分析：妊娠高血压综合症是妊娠期特有的疾病，发病率我国为9.4%~10.4%，国外7%~12%，是导致孕产妇和新生儿死亡的主要原因[1]。对于这种常见并发症，麻醉科要有一套成熟的麻醉管理方案。
1.2.2.1 产妇合并轻度妊娠高血压，此类产妇评分一般1~2分，心、肺或（和）肾功能处于代偿阶段，麻醉选择可施行硬腰联合麻醉。腰麻液推注10分钟内多次测试平面，控制平面t6 ~t8。备好麻黄碱，术前停用降压药。
1.2.2.2 重度妊娠高血压产妇：此类产妇一般评3~5分，通过访视，根据产妇有无继发胎盘早剥、肺水肿、肾功能不全麻醉科开展病例讨论。术前做好心肺功能监测。①合并心功能不全者麻醉前积极治疗心脏功能不全与肺水肿，根据心功能不全程度给予毛花甙0.2~0.4mg静注以减轻心脏负荷。同时常规吸氧，维持呼吸和循环功能稳定。检查肾功，记录尿量，即时查尿素氮和肌酐。②贫血严重或继发胎盘早搏，术前及术中重视凝血功能检查，开放两条静脉通道，做好输血及预防dic准备。③无凝血功能障碍选硬膜外麻醉，可选择两点穿刺两点置管法。否则选择全身麻醉。
1.2.2.3 子痫抽搐的产妇：重度子痫病变几乎累及全身各系统，各重要器官都有不同程度损害[2]。此类产妇一般评分6~8分。产妇抽搐昏迷。入院后立即进行解痉、镇静、降压、利尿、扩容治疗。同时组织麻醉科、妇产科、内科进行病例讨论，针对病情严重性、心脑肺肾系统受累程度进行全面评估，完善相关检查。首先进行深静脉穿刺，置入双腔导管监测中心静脉压；酚妥拉明降压；硫酸镁解痉，注意血镁浓度监测，备好钙剂拮抗。同时硫酸镁为宫缩抑制剂，剖宫产过程中应警惕产后出血的发生。昏迷者应在补液的基础上进行脱水利尿，滴注甘露醇，检查血气分析注意血钾的浓度；注意心衰肾衰的处理，并发心衰时快速洋地黄化，酌情使用吗啡，记录尿量，如<30ml/h应补充血容量；麻醉选择为全麻插管。
1.3 术中监测。术中常规吸氧，连续无创监测hr、sbp、dbp、map、ecg、和spo2，（见表3）；1分钟和5分钟apgar评分，母婴血气分析（于胎儿娩出尚未建立呼吸时双钳法截取脐带5~10cm采取脐静脉1ml,采母体动脉血1ml，做血气分析）（见表4）。
表3 产妇血流动力学变化
组内比较，#*p>0.05 组间比较，$&p<0.05
表4 母婴血气分析值
组间比较，* p<0.05
1.4 统计分析。数据以均数±标准差（x±s）表示，采用多因素多个样本均数的比较，p<0.05为差异具有显著性，有统计学意义。
2 结果
2.1 麻醉效果: ①对于4620例产妇施行了硬腰联合麻醉。麻醉效果确切，肌肉松弛好，止痛完全。其中低血压者给予麻黄碱10~15mg以及快速输液，可使血压恢复到基础水平。产妇恶心、呕吐率较硬膜外麻醉稍高。产妇血气分析看pao2在正常范围。②对3~5分1424例产妇施行硬膜外麻醉。无痛率达75%，轻微痛：20%，肌松满意率为93%。从hr、map来看血流动力学稳定。③对于硬膜外麻醉有禁忌症的施行局部麻醉，对胎儿严重宫内缺氧或显性脐带脱垂的产妇进行局部麻醉。④全麻插管：对于136例子痫抽搐、产后大出血休克以及凝血功能障碍的产妇施行全身麻醉。术中产妇生命体征得以维持，术后恢复好。其中大多数产妇术前评分在6分以上。
麻醉效果（见表5、表6）
表5 镇痛、肌肉松驰效果 （不包括28例局部麻醉）
表6 常见不良反应
2.2 产妇安全:ⅰ级：多数产妇麻醉手术顺利；少数产妇术中宫缩乏力或呕吐，但经处理无并发症发生。ⅱ级：产妇并发症轻微。术中出血、宫缩乏力的产妇经积极治疗转危为安，无严重并发症发生。ⅲ级 产妇并发症累及多个系统。其中多例前置胎盘大出血产妇抢救后脱离危险。1例因产后出血行子宫切除，预后好。ⅳ级：产妇有多个重要脏器功能受损。有三例子痫抽搐病人，一例昏迷，经过多个科室全力以赴抢救，产妇转危为安，康复出院。ⅴ级：此类产妇危险大，来我院2例先天性心脏病人转上级医院治疗。6200例产妇无一例死亡，无严重并发症发生。
2.3 新生儿apgar评分。进行新生儿复苏92例。对于高危产妇，术前积极做好新生儿心肺复苏准备。从婴儿脐静脉血气分析及apgar评分看，新生儿呼吸抑制率低。
3 讨论
剖宫产手术麻醉选择非常重要，合适的麻醉方法及麻醉用药是保证术中镇痛完善，肌松良好及母婴安全的关键。因好的肌松能减少产妇应激反应，保障胎儿顺利娩出，提高新生儿apgar评分。而硬腰联合麻醉具备了此优点即麻醉时间短，起效快，肌松好，对胎儿影响小。缺点是血压易下降，血压虽然有一过性的降低但从血气分析看新生儿没有伴发酸中毒。随着麻醉技术的提高，比如脊麻针笔尖式针尖的设计使得麻醉过程中脑脊液流失量减少，可使术后头痛等并发症发生率降低，并且由于硬腰联合麻醉起效快，性价比好等优点[3]，在产科麻醉中广泛应用，在我们的研究中4620例产妇进行了硬腰联合麻醉。对于先兆子痫和子痫病人，有的专家主张硬腰联合麻醉，但从血流动力学的影响上我们还是选择了持续硬膜外麻醉，选择两点穿刺，使区域麻醉诱导缓慢进行，并密切注意血容量状况[4]。保障了麻醉效果，使产妇头痛、恶心呕吐发生率降低。对于大出血、子痫抽搐患者选择全麻，全麻气管插管既便于维持适宜的麻醉深度及血流动力学稳定，抑制术中各种应急反应，又能充分供氧且肌松完善。对严重高血压患者全麻插管存在危险，因全麻拔管时可引起明显的心血管反应，致氧供失衡及血压剧烈波动而发生脑血管意外[5]。故我们通常在气管拔管前5分钟，选用小剂量芬太尼静注，有助于气管拔管时的心血管不良反应。在全麻前要严格评估产妇的气道，因全麻诱导后出现的困难气道是孕妇死亡的主要原因。选择何种麻醉，要根据术前评分以及胎儿情况综合考虑，做出合理选择。
剖宫产术中管理的关键是预防产后出血以及产妇呕吐误吸。手术室要常备：缩宫素、卡孕栓、欣母沛以及钙剂。要求麻醉平面<t6。择期手术产妇吃固体食物要禁食8小时，对于急症手术，禁食不理想的，术前给予预防性用药，如胃复安10mg，对饱胃者应设法排空胃内容物。根据术前对妊娠高危因素的评估，做必要的术前准备，做到术中麻醉管理心中有数，保障手术的安全。
我们选择了2007年8月~2009年10月剖宫产手术6200例，通过评分把产妇的妊娠生理改变及并发疾病进行量化，并针对性的进行风险评估、做出完善的麻醉管理方案。从术中hr、map、血气分析看（除1例羊水栓塞、3例因产后出血休克的产妇）产妇无呼吸抑制，血流动力学稳定。麻醉后血压的相对稳定，保障了胎儿的氧供。新生儿1分钟评分<7分的92例，新生儿安全指数高。充足的术前准备，合理的麻醉管理保障了母婴安全，显示了评分制的优越性。评分制把以前笼统的术前访视直观化全面化，这种高质量的麻醉管理使产妇术前生理更趋于正常状态，提高了手术质量。对于术中创伤做出即时有效地抢救，保障了重要脏器血流及氧流，减少了术后并发症发生，降低了风险。所以评分制在产科手术麻醉中值得推广。
参考文献
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