【关键词】  ercp;安全性

内镜下逆行胰胆管造影(ercp)是一种针对胰胆管病变及其相关病变的影像学诊断手段。随着该项技术的日益成熟，并附着塑料支架、乳头括约肌切开术(est)与取石术、碎石术、鼻胆管引流术(enbd)以及金属支架等相关治疗技术的应用，使得ercp已由原来狭义的诊断概念发展成为包含十二指肠镜下对胆胰管及其相关疾病进行治疗的广义的ercp概念，并随着治疗技术的不断完善和其他诊断手段，如ct、mrcp、内镜超声检查(eus)及超声造影等技术的发展，治疗性ercp已成为其主要的含义，单纯诊断性ercp的比例越来越少，而由其他影像学诊断手段所替代。经过35年的发展，ercp技术已经成熟，并已成为许多医疗单位常用的诊断与治疗手段。但是其技术难度仍然较大，与操作者的理论与操作技术水平密切相关。其操作的精细度要求很高，与其他内镜操作相比ercp仍是较难的内镜技术，同时并发症发生率也较高，虽然并发症的发生并非完全由医生控制，但在操作中提高器械应用的安全性，就可大大降低并发症[1，2]。

　　1 导丝

　　导丝自导管头端伸出很短的时候，导丝头较硬，也会造成组织损伤，导丝插入有阻力时，不要过分用力。在胆道胰管中，导丝拉出有阻力时，不能大力回拉，避免造成黄斑马导丝头脱落，应稍回退导管后再拔出导丝[3,4]。

　　2 细胞刷

　　细胞刷自导管内推出的方向和导丝的方向不一致，导管沿导丝越过狭窄段将刷子推出后回拉导管，细胞刷到狭窄段再进出导管，刷检完成后把细胞刷回拉至导管内退出。Www.11665.cOM禁止在狭窄远端或狭窄段内推出细胞刷，易造成胆管损伤，甚至穿孔。3 十二指肠乳头切开刀行est时，刀丝与组织接触长度一定要适当，要有效接触，太短易产生电弧，对周围组织损伤较大;太长，电阻值大，电凝电切时间长，也对组织损伤大。胆管切开十二指肠乳头11点至12点位置，胰管切开十二指肠乳头12点至1点位置。切开大小以十二指肠乳头开口至隆起根部为标记。切开刀刀丝材质不同，所需电凝电切电流大小不同;十二指肠乳头纤维化程度、炎症及水肿程度不同，电阻值也不同，所以也应根据切开效果，调整电凝电切指数，避免无效切开[5,6]。

　　4 取石网篮

　　不同的结石出网篮的位置不同，避免结石嵌顿于十二指肠乳头壶腹部，或将结石顶入肝内胆管。胆总管下段的结石，在结石下方出网篮，目的是让结石向上移动，为网篮打开提供足够的空间;胆总管中上段结石，在结石旁出网篮，结石在原位套入网篮;肝总管结石，取石网篮越过结石后，在结石上放出网篮，避免出网篮时将结石顶入肝内胆管;肝外胆管多发结石，从胆总管远端至近端，分别取石，防止套入多块结石使取石困难或造成结石嵌顿。一旦结石嵌顿不能取出时，可及时碎石[6]。5 碎石网篮碎石网篮套入结石后，应在肝外胆管中上段碎石，因为这样位于胆管内碎石导管较长，可以弯曲，力量的传递是向下的，比较安全。若在肝外胆管下段碎石，碎石网篮外套管随着碎石会逐渐变直，易引发胆管损伤甚至穿孔。6 应急碎石器将取石网篮于近手柄处剪断后退出内镜，将碎石金属套管沿网篮推入时，避免损伤胃肠道黏膜;避免类似于短镜身状态下碎石，推进碎石金属套管至“长镜身”，套管头端与十二指肠壁垂直对着十二指肠乳头开口并进入胆道内再进行碎石，这样可避免碎石时造成牵拉引起开口部位损伤，甚至穿孔。7 塑料支架 要选择长度合适的支架(支架外包装标记的长度是双侧翼之间的长度。常用测量放置支架长度方法是自狭窄近端至十二指肠乳头开口长度加1～2cm为所需支架长度)。塑料支架近端侧翼要超过狭窄近端，以防止支架向胆管外移位、脱落，或是尾端顶在十二指肠壁造成损伤甚至穿孔;支架置入过程中，操作者要注意观察内镜下图像，避免将支架尾段顶入胆管内，助手注意观察x线透视图像，在操作者推进支架时，同步回拉内套管，避免内套管顶入肝内胆管近端使支架置入困难，或因内套管拉出过快，造成支架置入失败;支架置入后，先回退内套管，观察支架位置及长短无误后再撤出导丝，如有异常可经导丝取出支架并保留导丝，可避免再次选择性插管。8 金属支架梗阻段长度+近端2cm+远端2cm=金属支架长度。如果支架尾端距十二指肠乳头部开口小于2cm则应将支架尾端放置于十二指肠乳头外，金属支架长度应为梗阻近端2cm至十二指肠乳头开口外1cm[7]。注意可回缩支架的回缩经，不同的金属支架在输送导管内的长度与支架释放后的长度不同。支架释放前要定位准确;释放支架时助手回拉外套管时，操作者同步回退外套管，否则会将支架推入异常位置;网状编织金属支架部分释放后可回退，胆管不扩张时很难推进，回退时助手要同时固定输送内外套管，否则易使外套管滑脱释放支架;支架释放后观察支架置入满意后再将内套管及导丝撤出，如不满意则留下置导丝，经导丝做下一步处理。支架后期再阻塞时要换或再置入支架。9 鼻胆管enbd可对胆管进行有效的引流，预防和治疗一些ercp诊疗后并发症，应注意以下问题：鼻胆管可导致食管静脉曲张破裂出血，重度食管静脉曲张禁止行enbd;鼻胆管脱落，退镜时鼻胆管顺应胃肠道路走行，尤其是避免十二指肠内导管过长，鼻外固定时应盘于耳部，防止直接牵拉出导管;放置猪尾型鼻胆管时外部牵拉导管压迫易致十二指肠上角溃疡;鼻胆管于鼻外固定不当可致鼻黏膜溃疡;enbd管于咽部打折时致引流不畅，将导管自鼻腔导出后，可顺利自导管内抽出胆汁，或顺利注入造影剂(注意当不需再次胆管显影时，注入少量造影剂)。总之，在进行ercp诊断及治疗前应做好患者术前准备，全面了解患者全身情况，在ercp操作前预先设计好诊断治疗方案，做好器械准备，操作过程中对每一步骤精心操作，严格遵守操作规范，预防并发症的发生[8,10]，并及时发现和正确处理并发症，使ercp术后并发症降低至最低，并使出现的并发症得到及时有效治疗，避免严重后果发生，使广大胆胰疾病患者更多地受益于ercp诊治。

【参考文献】
  　1 cheon yk,cho kb, watkinx jl, et al. efficacy of diclofenac in the prevention of post-ercp pancreatitis in predominantly highrisk patients: a randomized double-boind prospective trial. gastrointest endosc,2007,66:1126-1132.

　　2 mahnke d,chen yk, antillon mr, et al. a prospective study of complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic ultrasound in an ambulatory endoscopy center. clin gastroenterol hepatol,2006,4:924-930.

　　3 王书智，胡冰. 导丝在经内镜逆行胰胆管操作中应用技巧的探讨. 中华消化内镜杂志，2004，21：39-40.

　　4 唐采白，胡兵，郭召君. 导丝技术在ercp操作中的应用技巧. 世界华人消化杂志，2006，14：1027-1029.

　　5 陈幼祥，吕农华，徐萍，等. 内镜下乳头括约肌切开术的早期并发症分析. 中华消化内镜杂志，2006，23：297-298.

　　6 张澍田，冀明，于中麟. ercp技术规范化要领. 中华消化内镜杂志， 2009，26：337-338.

　　7 李文. 如何提高ercp操作的安全性. 中华消化内镜杂志，2009，26：393-396.

　　8 freeman ml. adverse outcomes of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. gaxtrointest endosc clin n am,2003,13:775-798.

　　9 vandervoort j, soetikno rm, tham tc, et al. risk factors for complications after performance of ercp. gastrointest endosc, 2002,56:652-656.