作者：许志芃,单志群,潘纪华,刘小婷
【摘要】 目的 观察寿胎丸加味对提高体外受精-胚胎移植(ivf-et)临床妊娠率的影响。方法 将2001－2003年中山医科大学深圳泌尿外科医院试管婴儿生殖中心采用ivf-et助孕术后的有随访条件者80例随机分为2组,治疗组40例,对照组40例,治疗组自胚胎移植后除常规肌注黄体酮外运用中医辨证辅助治疗,对照组仅常规肌注黄体酮,不予其他干预,对2组疗效进行观察和比较。结果 治疗组40例,妊娠23例,临床妊娠率57.5%,平均孕激素水平(22.45±1.31)μg/l,妊娠流产率13.0%。对照组40例,妊娠12例,临床妊娠率30.0%,平均孕激素水平(10.18±0.89)μg/l,妊娠流产率25.0%,2组临床妊娠率、平均孕激素水平、妊娠流产率差异有统计学意义(p＜0.05,p＜0.01,p＜0.05)。结论 运用寿胎丸为基础方辨证治疗对提高ivf-et临床妊娠率、降低妊娠流产率疗效显著优于单纯用黄体酮治疗。
【关键词】 体外受精；胚胎移植；辨证论治；寿胎丸
abstract：objective to observe the effect of shoutaiwan on improving clinical pregnancy rate of in vitro fertilization-embryo transfer (ivf-et). method eighty people, who were easy to be followed up and pregnant with the assistant of ivf-et by the tube-baby centre of shenzhen urology surgical hospital of zhongshan medical university from 2001 to 2003, were divided into two groups randomly with 40 people for each. treatment group, after embryo transfer, were normally injected progesterone and auxiliary treated of traditional chinese medicine according to syndrome differentiation. the comparing group were only injected progesterone. the curative effect was observed and compared. result in 40 cases of treatment group, 23 cases were pregnant, clinical pregnant rate was 57.5%, the average level of progesterone was (22.45±1.31)μg/l, pregnant abortion rate was 13.0%. in 40 cases of comparing group, 12 cases were pregnant, clinical pregnant rate was 30.0%, the average level of progesterone was (10.18±0.89)μg/l, pregnant abortion rate was 25%. there were significant differences in the clinical pregnant statistical rate, the average level of progesterone and pregnant abortion rate between the two groups. conclusion it’s more effective that the syndrome differentiation method based on shoutaiwan than progesterone treatment only in improving clinical pregnant rate and reducing pregnant abortion rate of ivf-et.
key words：in vitro fertilization；embryo transfer；syndrome differentiation；shoutaiwan
体外受精-胚胎移植(ivf-et)技术俗称试管婴儿,是指从活体内取出卵子和精子经体外受精、培养,分裂成2～8个分裂球或胚泡期时,再移植到女性子宫内着床,发育成胎儿、分娩。wwW.11665.CoM该技术给许多不孕夫妇带来了福音,但即使形态良好的胚胎移植入子宫腔,ivf-et的妊娠率仍很低。本院妇科与中山医科大学深圳泌尿外科医院试管婴儿生殖中心共同协作,在ivf-et后运用中药辅助治疗,为提高ivf-et的临床妊娠率寻找有效途径。
1 资料与方法
1.1 体外受精-胚胎移植助孕术
采用促性腺激素激动剂(gnrh-α)降调节的长方案,于黄体中期予gnrh-α1.8 mg肌注,下次月经周期的第３日予肌注重组人促卵泡素(rhfsh)150～450 iu,定期监测b超及尿促黄体生成素(lh),卵子发育成熟时予绒毛膜促性腺激素(hcg) 10 000 iu肌注；肌注hcg 34～36 h后在阴道b超引导下经阴道穿刺负压抽吸取卵术,记录获卵数；女方取卵当天,男方取精,行常规ivf卵子培养4～6 h后受精,16～18 h后去卵丘细胞记录受精情况。取卵后72 h评判胚胎分级。一级胚胎：≥7个卵裂球,碎片＜10%；二级胚胎：7个＞卵裂球≥6个,20%＞碎片≥10%；三级胚胎：6个＞卵裂球≥5个,30%＞碎片≥20%；四级胚胎：卵裂球＜5个,碎片＞30%。一级及二级胚胎为优质胚胎,取卵后7 h进行胚胎移植,取卵日起肌注黄体酮40 mg/d。
1.2 一般资料
将2001－2003年中山医科大学深圳泌尿外科医院试管婴儿生殖中心采用ivf-et助孕术后的有随访条件者80例随机分为2组。治疗组40例,对照组40例,年龄28～42岁,平均35岁,病程3～13年,均为做过ivf-et助孕术1次以上未成功者,排除染色体异常、免疫性不孕及男方因素,2组间临床资料数据比较差异无统计学意义(p＞0.05)。
1.3 治疗方法
治疗组自胚胎移植后除常规肌注黄体酮外运用中医辨证辅助治疗,予寿胎丸加味以补肾健脾、益气安胎。方药为：菟丝子15 g,桑寄生15 g,续断15 g,阿胶15 g,党参30 g,白术15 g,黄芪30 g,黄芩10 g,鹿角霜10 g,熟地黄10 g,砂仁5 g。腰酸明显者加杜仲10 g；大便秘结可加肉苁蓉10 g；心烦不安、口苦咽干热象明显者去鹿角霜,减党参、黄芪药量,加白芍15 g、生地黄15 g。对照组仅常规肌注黄体酮,不予其他干预。
1.4 疗效标准
胚胎移植后12 d做尿hcg定性检查,阳性者在胚胎移植4周行b超检查,发现孕囊者为临床妊娠,统计2组的临床妊娠率,检测血清平均孕激素(p)、绒毛膜促性腺激素(β-hcg),追踪妊娠结局。
1.5 统计学方法
采用spss13.0统计软件进行统计学分析。组间临床妊娠率、流产率用χ2检验,检验水准α＝0.05；组间p、βhcg用x±s表示,比较用t检验,检验水准α＝0.01。
2 结果
(见表1、表2)表1 2组治疗结果比较（略） 注：与对照组比较,*p＜0.05,**p＜0.01(下同)表2 2组妊娠结局比较（略）
3 讨论
ivf-et妊娠是否成功主要取决于胚胎的质量和子宫内膜的状态,取得良好胚胎植入的技术已经取得很大进展,但ivf-et临床妊娠率仍然不高,其中与促排卵药物的应用导致子宫内膜容受性降低有一定的关系。控制性超排卵是应用药物在可控制的范围内诱发多个卵泡发育成熟,受精后获多个可供选择的优质胚胎进行移植。胚胎着床是哺乳动物生殖中的重要环节,正常子宫内膜仅在一个极短的时期允许胚胎着床,这一时期子宫内膜对胚胎的接受性达到最高,这一特殊时期称为“种植窗”,也称子宫内膜的容受性。在ivf-et中,为了获取多个优质卵泡,大多使用垂体周期降调节药物gnrh-α进行促排卵治疗,这一药物的应用干扰了内源性甾体激素对子宫内膜的生理调节作用,使子宫内膜不同于自然周期[1]。应用促排卵药可以获得多个卵子,但是,这些药物的应用也可以影响内源性激素的平衡,使雌、孕激素异常升高,干扰种植窗子宫内膜的形态、功能,进而影响胚胎的着床,降低妊娠率[2]。高氏等[3]的实验表明,在正常的生理周期,着床期子宫内膜整合素通过基质蛋白的粘附作用,使受精后的囊胚着床,而促排卵治疗时gnrh-α影响着床期子宫内膜整合素,超常的激素水平使正常体内环境发生改变,影响整合素的正常表达,影响着床期子宫内膜容受性,导致ivf-et临床妊娠率偏低。ivf-et技术还使用了卵泡刺激素(fsh),有报道使用fsh或hmg方案,大约有70%可发生过早lh峰或lh浓度过早升高,致卵泡过早黄素化或黄素化不破裂综合症,不但影响卵子及胚胎质量,也使内膜提早进入分泌期,种植窗提前与囊胚种植不同步,降低着床率。还有研究认为,雌激素受体(er)和孕激素受体(pr)是胚胎着床的分子标志物,子宫内膜er、pr的异常表达会影响子宫内膜的合成与分泌功能,降低子宫内膜容受性,导致胚胎着床障碍和流产。
因此,越来越多的患者和医疗工作者在ivf-et的过程中寻求中医药辅助治疗。中医药辅助ivf-et的作用机理可能有如下几个方面：①提高子宫内膜的容受性及胚胎种植率；其中滋肾填精养血法保证了胞宫冲任精血充足,有如胞宫内层形成了一个富含营养的厚床垫,为种子提供了肥沃的土壤；而养血活血法可改善胞宫胞脉的血液循环,使卵巢和子宫的微循环得以改善,并提高了黄体的功能[4]。②肾主生殖藏精为根本,脾为气血生化之源；其中益肾健脾和固涩冲任中药使肾精充足,气血旺盛,促进胚胎的发育[5]。③协同西药的作用,减轻ivf-et的不良方应。④预防流产,提高临床妊娠率。
寿胎丸具有补肾养血、固肾安胎之效,方中重用菟丝子为君,以补肾益精,固摄冲任,肾旺自能萌胎；桑寄生、续断补益肝肾,养血安胎,为臣；阿胶补血为佐使。加党参、白术、黄芪益气健脾,以后天养先天,生化气血以化精,鹿角霜、熟地黄加强滋肾填精养血功效,砂仁宽中理气以防补中过滞,黄芩为安胎之要药并可坚阴清热,临床使用中可根据治疗过程中出现的变证随证辨证加减药物。丁氏等[6]研究表明,寿胎丸的保胎作用是多因素、多机制综合作用的结果,既作用于受体又调节性激素平衡,同时,寿胎丸对小鼠幼鼠子宫和卵巢的生长发育也略有影响,对正常和妊娠大鼠离体子宫平滑肌的收缩频率、活动力均有显著抑制作用,对催产素所致的强直性收缩有显著对抗作用。
总之,ivf-et后高流产率的原因是多方面的,我们运用寿胎丸加味在辅助治疗ivf-et后提高其临床妊娠率、降低流产率有一定的疗效,其关键在于辨证施治,整体调节。但是否通过提高胚胎移植后的孕激素水平来提高临床妊娠率、降低流产率有待进一步研究。
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