作者：黄玉茵,梁立峰,赵君雅,陈延强
【关键词】 肾病综合征；中西医结合疗法；中医疗法；综述
肾病综合征(ns)在临床上表现为大量蛋白尿(24 h尿蛋白＞3.5 g)、高度水肿、低蛋白血症(血浆总蛋白＜60 g/l、白蛋白＜30 g/l)、高脂血症(血清胆固醇＞250 mg/dl)。西医治疗主要以糖皮质激素为主,部分患者需要联合免疫抑制剂(如环磷酰胺、霉酚酸脂、环孢霉素等),尽管有一定的疗效,但存在着易复发、易产生激素依赖和不良反应大等问题。近年来,随着中西医结合治疗ns研究的不断深入,充分发挥中西医各自的长处,明显提高了疗效,因而得到了广泛的应用。笔者现就近年来中西医结合治疗ns中体现中医药的应用方面进行总结。
1 中药辅助激素治疗
自激素在ns治疗中应用以来,其疗效得到了临床的认可,但相关的不良反应也非常明显,如诱发和加重感染、导致溃疡、代谢和内分泌紊乱、骨质疏松和骨坏死、神经精神异常、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制等。另外,在激素减量中出现的病情“反跳”,以及激素停用后如何防止病情不再反复等,也是临床非常棘手的问题。wwW.11665.coM研究表明,中药对于继发性感染、水钠潴留、负氮平衡导致肾功能损害、诱发微血栓形成等激素不良反应有防治性干预作用,可改善酸中毒症状和扶正泄浊保护肾功能[1]。临床观察表明,中药配合治疗ns具有预防并治疗激素导致的五心烦热、口干口苦、精神亢奋、痤疮等症的作用；还能预防并治疗其消化道症状、肝功能不良等激素不良反应,提高机体免疫力,减少其复发及反跳现象[2-3]。李氏等[4]在采用激素标准方案治疗原发性ns的同时,运用中药以滋阴清热法为主随证加减治疗,结果面色潮红、五心烦热、激动易怒、心动过速、痤疮、反应性精神病、血栓等强的松不良反应明显少于不用中药者。
叶氏[5]认为,在激素治疗ns首始阶段,因为激素为阳刚之品,服用剂量大、时间长,势必导致阳亢,阳亢则耗阴,故临床常出现阴虚火旺之证,表现为五心烦热、口干咽燥、激动失眠、盗汗、两颧潮红、痤疮、舌红少津、脉弦细,此时宜用滋阴降火之法。激素减量治疗阶段,在激素撤减至一定量时,可出现不同程度的皮质激素撤减综合征,这时患者常由阴虚向气虚转化,而呈气阴两虚之证,证见腰酸腿软、神疲体倦、食欲不振、少气懒言、口干咽燥、舌淡、苔白、脉沉弱,此时应在滋阴补肾的同时,适时加用补气温肾之品,并应随激素逐渐减量而逐渐增加补气温肾药,有助于减少机体对激素的依赖,防止症状反跳,此法能拮抗外源性激素反馈抑制的作用,防止出现激素撤减综合征。激素维持量治疗阶段,由于激素已减至维持量,此阶段由激素所致阴虚火旺之证已大为减轻,此时大多属ns缓解期,为防止复发,宜加强补肾健脾之力。
基于以上观点,目前临床上在运用中药配合激素治疗时多采用三阶段分治法。汪氏等[6]在中西医结合治疗成人原发性ns中,治疗组在应用大剂量激素时加用知柏地黄丸,激素减量时加用金匮肾气丸,激素维持治疗期间加用补中益气丸。结果显示,治疗组总有效率为78.6%,而对照组总有效率仅55.0%；治疗组不良反应发生率为26.2%,对照组不良反应发生率为47.5%。沈氏等[7]在泼尼松联合中药治疗ns疗效观察中,在大剂量激素治疗阶段,治以滋阴降火,方用自拟肾得滋浓缩液；小剂量激素治疗阶段,治以滋阴益气,方用自拟益肾归元浓缩液；维持激素治疗阶段,治以温补脾肾,方用自拟肾复康浓缩液。结果治疗组168例,完全缓解118例,总有效率94.0%,复发率6.8%；对照组146例,完全缓解86例,总有效率84.9%,复发率22.1%。治疗组总有效率明显高于对照组。韦氏等[8]按激素标准疗程治疗原发性ns,在首始大剂量激素治疗阶段用滋阴降火中药,激素减至半量时用温补肾阳中药,直至激素停用后2月。结果治疗后获临床完全缓解45例,基本缓解8例,有效率100%,获完全缓解者尿蛋白均于2周左右转阴,基本缓解8例为女性初治者,全部病例2周左右水肿消退,治疗期间无明显柯兴体态,未出现激素不良反应；单纯激素治疗组于大剂量激素治疗期间均呈明显柯兴体态,治疗结束后1年内4例复发,改为中药辅助激素治疗。
另外,由于ns患者常处于血液高凝状态,伴血小板聚集、纤维蛋白原沉积,直接影响肾脏的血液供应和滤过功能,加重肾脏病理损害。因此,张氏等[9]从中医角度分析,温热和瘀血是ns重要发病因素,在激素治疗各个阶段,均可加用活血化瘀中药1～2味。
2 中医辨证论治结合西药治疗
辨证论治是中医临床的精髓,因此有众多学者运用中医辨证论治结合西药治疗ns,取得较好的疗效。魏氏等[10]运用中医辨证配合西药治疗成人复发性ns 57例,其中脾肾阳虚型治以温阳实脾,方选真武汤加减；脾肾气虚型治以益气健脾,方用防己黄芪汤加减；阴虚湿热型治以养阴清热利湿,方选六味地黄丸加减；水瘀交阻型治以活血利水,方选大黄虫丸加减。配合激素标准疗程及环磷酰胺治疗,结果治疗组57例中完全缓解48例,部分缓解9例,24 h尿蛋白均在0.5～1.0 g,明显优于单纯西药治疗。许氏[11]把复发性ns分为湿热壅盛型、气阴两虚型、脾肾阳虚型,分别以疏凿饮子、参芪地黄五苓散、实脾饮合真武汤加减治疗,并给予标准疗程的激素治疗。结果完全缓解10例,基本缓解6例,无效2例,总有效率88.9%,16例缓解者随访2年,未有复发者。
梁氏[12]在用中药治疗激素依赖性ns 98例中,辨治为：脾虚湿泛、肺失宣降型,方用香砂六君子汤合杏苏散加减；脾肾两虚型,用香砂六君子汤合六味地黄汤加减。全部病例治疗1个月左右尿蛋白完全转阴,治疗3个月症状完全缓解,继续服中药治疗6个月,停药未见复发。陈氏[13]在对中西医结合治疗ns 36例疗效观察中,对照组用强的松及对症处理,治疗组在使用糖皮质激素的基础上,将ns分5个证型进行辨证施治。脾虚湿困型方用四君子汤合五加皮加减,脾肾阳虚型方用真武汤加减,肝肾阴虚型方用杞菊地黄丸加减,湿热蕴结型方用三仁汤加味,瘀水交阻型方用桃红四物汤加味。结果治疗组中完全缓解20例,显著缓解8例,部分缓解5例,无效3例,与对照组相比,疗效差异有统计学意义。罗氏等[14]则把ns分为脾肾阳虚、脾肾气虚、阴虚湿热、瘀血交阻、风邪外袭5型,以黄芪30 g、茯苓15 g、白术15 g、薏苡仁15 g、白扁豆15 g、白芍15 g、牛膝15 g、泽泻30 g、车前子15 g、厚朴15 g、当归12 g、川芎12 g为基本方,根据不同证型加减,结合强的松标准疗程及雷公藤多甙片治疗半年,患者临床症状及24 h尿蛋白定量均较治疗前有明显改善。
另外,武氏等[15]认为,脾肾两虚、湿浊壅滞、兼挟瘀血是原发性ns的主要病机,以肾综ⅱ号方益肾健脾固精、祛湿活血化瘀并联合激素治疗,结果患者24 h尿蛋白定量、血脂、血浆白蛋白等指标均较治疗前有明显改善,总有效率为94.4%。韦氏[16]以清热解毒利湿为法配合激素治疗ns 32例,结果完全缓解22例,基本缓解7例,部分缓解2例,无效1例,复发5例,总有效率为93.3%。
3 中药注射剂、中成药结合西药治疗
3.1 黄芪注射液
龚氏等[17]使用黄芪注射液联合强的松治疗原发性ns 90例临床观察表明,加用黄芪注射液治疗较单纯西药治疗能明显降低尿蛋白、升高血浆白蛋白、降低总胆固醇和三酰甘油。李氏等[18]在ns激素撤减期用黄芪注射液配合治疗,患者神疲乏力、畏寒肢冷、气短自汗、大便清稀、尿频清长等症有明显改善。
3.2 川芎嗪注射液
现代药理研究显示,川芎能抑制血小板聚集,提高红细胞和血小板表面电荷,降低血液粘度,改善血液流变学及微循环,还具有抗氧自由基损伤及保护肾小管上皮细胞、拮抗钙离子浓度的功能；另外,可以改善ns患者血液粘稠度,减轻肾脏病变,缓减症状,防止血栓形成,改善肾功能,提高临床疗效。万氏等[19]应用川芎嗪注射液联合激素治疗ns 50例,治疗组30例中完全缓解21例,总有效率为93.3%。金氏[20]在激素及环磷酰胺治疗ns的基础上,采用川芎嗪注射液配合中药辨证施治,结果表明,川芎嗪注射液能明显改善患者高凝状态,降低血脂,减轻肾小球病理损害,防止肾小球硬化,保护肾功能。
3.3 灯盏细辛注射液
灯盏花素为活血化瘀类中药,有效成分为黄酮类物质,具有抗血小板聚集、降低血浆粘度的作用,并能改变患者体内脂质的含量,还能扩张微细血管,特别是毛细血管前后括约肌,从而改善肾小球灌注和滤过。付氏等[21]在强的松和常规治疗的基础上使用灯盏细辛注射液治疗ns,结果表明,灯盏细辛注射液具有和肝素相似的降低尿蛋白的作用,可以改善ns患者的血液高凝状态,明显降低尿蛋白。
3.4 雷公藤多甙
雷公藤多甙为雷公藤的主要化学成分,有抗免疫、抗炎症的作用。王氏等[22]在48例ns患者使用正常剂量雷公藤多甙联合小剂量泼尼松治疗中,与大剂量激素疗法相对比,结果显示,在临床疗效方面两者差异无统计学意义,但治疗组不良反应明显少于对照组。朱氏等[23]在使用双倍剂量雷公藤多甙加强的松治疗原发性ns的临床研究中,与正常剂量雷公藤多甙加强的松治疗对照,结果治疗组的总缓解率较高,且24 h尿蛋白减少要优于对照组,而在不良反应方面差异无统计学意义。由此可知,雷公藤多甙不仅具有激素样作用,而且无激素不良反应。
4 问题与展望
随着现代医学研究的不断深入,对ns的诊治水平和疗效不断提高。使用糖皮质激素以及一些免疫抑制剂具有不良反应大且易引起复发、产生药物依赖等问题,而中医药疗法的介入使ns的治疗进入一个新阶段,大量临床观察显示其疗效明显高于单纯西药治疗者。但如何应用中药也是一个不应该被忽视的问题。正确、合理地加用中药,可以在一定程度上提高疗效,减轻激素的不良反应,防止激素撤减过程中病情的“反跳”,以及在激素停用后通过辨证应用巩固疗效。但其机理尚有待从现代医学的角度来进一步阐明。
另外,尽管中西医结合治疗ns取得了较好的疗效,但许多西医生并没有深入学习过中医,对中医的辨证论治并未完全掌握,不能达到中西医结合治疗的最佳效果。不少西医在治疗ns时,请中医会诊开方,而会诊医生又并不完全了解患者的病情或不明白ns应用激素的特点,这样做往往成为“中西医混合”,而不是“中西医结合”,难以达到最佳效果。因此,治疗ns应在目前激素治疗方案的基础上,结合中医辨证论治,才能取得令人满意的临床疗效。
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