【摘要】 目的 探讨经颅多普勒超声(tcd)与ct血管造影(cta)在颅内动脉狭窄诊断中的临床应用价值。方法 对102例临床高度怀疑颅内动脉狭窄的患者在2周内行tcd与头颅cta检查，分析两者相关性及临床应用价值。结果 tcd与头颅cta符合性以cta为标准，tcd对颈内动脉系统血管狭窄的敏感性为87.6%，特异性为94.1%，符合率为84.3%；tcd对椎—基底动脉系统血管狭窄的敏感性73.7%，特异性为84.3%，符合率为89.2%。结论 tcd对颅内动脉狭窄诊断可靠性好，cta为脑血管狭窄提供进一步有效的检查手段，tcd与cta互补应用可为脑血管疾病的诊治提供可靠的客观依据。
【关键词】 经颅多普勒超声 ct血管造影 颅内动脉狭窄
颅内动脉狭窄是缺血性脑卒中的常见原因，临床研究证实颅内外狭窄分布有种族差异，欧美白种人颅外血管狭窄多见，而亚洲人以颅内血管狭窄多见［1，2］，因此了解我国患者颅内动脉硬化性狭窄的发病情况对脑卒中患者非常重要。经颅多普勒超声(tcd)最为重要的贡献在于对颅内动脉狭窄的诊断，它能动态观察了解动脉病变发展变化，通过tcd与ct血管造影(ct angiography，cta)对颅内动脉狭窄诊断结果的比较，探讨两者对脑血管疾病的诊断价值及其相关性，充分认识tcd诊断血管狭窄的可靠性、tcd与cta互补应用的临床价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2007年5月—2008年8月我院临床高度怀疑颅内血管狭窄的患者102例，其中男59例，女43例，年龄42～82(60±12)岁。Www.11665.Com同时进行tcd及头颅cta检查(2次检查间隔在2周内)。
1.2 检查方法 tcd检查采用德国eme companion iii型经颅多普勒超声诊断仪，以1.6 mhz、4 mhz探头分别检测颅内外各血管，包括双侧颈内动脉颅外段、颈内动脉系统［颈内动脉虹吸部(sca)、双侧大脑中动脉(mca)、颈内动脉终末段(tica)、大脑前动脉(aca)］、椎—基底动脉系统［双侧椎动脉(va)及基底动脉(ba)］、大脑后动脉(pca，颈动脉系统和椎动脉系统之间结构与功能的临界血管)，观测血流速度、频谱形态、声频及搏动指数等指标，必要时行颈总动脉压迫试验。cta检查应用美国ge公司ct扫描机，选定自主动脉弓上缘至颅顶的成像范围；一般选择矩阵512×512，管电压120 kv，管电流280 ma，螺距0.6～1.0 mm，层厚1 mm，重建间隔0.6～0.8 s，扫描时间10 s；用高压注射器4 ml/s流速，40 ml非离子型造影剂碘帕醇生理盐水稀释后团注；常规采用预扫描技术以准确捕捉造影剂增强的高峰时间。图像重建利用容积数据，全真3d锥形束反投射法重建得到z轴任意方向任意间隔图像。
1.3 tcd和cta诊断血管狭窄的标准
1.3.1 tcd诊断颅内血管狭窄的标准［3］： (1)颈动脉系统血管平均血流速度>120 cm/s，或收缩峰血流速度>160 cm/s，伴涡流、杂音以及频谱形态改变、低频增宽；(2)基底动脉系统血管平均血流速度>80 cm/s，或收缩峰血流速度>100 cm/s，伴涡流或杂音；(3)或两侧血流不对称差别＞20%。如果年龄＞60岁，则上述收缩期和平均血流速度标准要降低10～20 cm/s。
1.3.2 cta诊断颅内血管狭窄的标准： 使用nascet法分级，狭窄率＝(狭窄远段正常ica管径-狭窄段残余管径)/狭窄远段正常ica管径×100%。根据不同狭窄程度分为4组：完全闭塞、重度狭窄(狭窄率70%～99%)、中度狭窄(狭窄率50%～69%)、轻度狭窄(狭窄率49%至局部软斑或溃疡形成)。
1.4 统计方法 所有数据用spss 11.0软件包处理。2种方法的计数资料采用一致性检验的kappa值进行统计分析，一般认为若0.75＜k≤1，说明一致性极好；0.40＜k≤0.75，一致性好；0≤k≤0.40,则一致性差。
2 结 果
102例患者，共检查颅内动脉1 326条，其中颈内动脉系统816条，椎—基底动脉系统510条。
2.1 颈内动脉系统检查 tcd检查发现颈内动脉血管狭窄199条，正常血管617条，其中162条tcd检查血管狭窄与cta检查相符合，37条血管tcd检查狭窄而cta检查正常，另外23条血管cta检查狭窄而tcd检查正常。以cta为标准，可以算出tcd诊断血管异常或狭窄的敏感性87.6%，特异性94.1%，符合率92.6%。tcd与cta检出率评定效果有一致性(p＜0.05)，见表1。
2.2 椎—基底动脉系统检查 tcd检查发现椎—基底动脉血管狭窄136条，正常血管374条，其中87条血管tcd检查狭窄与cta检查相符合，49条血管tcd检查狭窄而cta检查正常，另外31条血管cta检查狭窄而tcd检查正常。以cta为标准，可以算出tcd诊断血管异常或狭窄的敏感性73.7%，特异性87.5%，符合率84.3%。tcd与cta检出率评定效果有一致性(p＜0.01)。见表2。表1 tcd与cta对102例816条颈内动脉系统血管狭窄的评估结果 表2 tcd与cta对102例510条椎—基底动脉系统血管狭窄的评估结果
2.3 颅内动脉检查 tcd检查发现mca异常90例，cta检查结果与之相符78例(86.7%)；tcd显示aca异常41例，cta检查结果与之相符30例(73.2%)；tcd显示sca异常30例，cta检查结果与之相符25例(83.3%)；tcd显示tica异常38例，cta检查结果与之相符29例(76.3%)；tcd显示pca异常28例，cta检查结果与之相符16例(57.1%)；tcd显示va异常61例，cta检查结果与之相符43例(70.5%)；tcd显示ba异常47例，cta检查结果与之相符28例(59.6%)。
3 讨 论
tcd是通过测量颅内血管内的血流速度，观察频谱变化来反映血流动力学改变，间接地反映血管内壁情况。它诊断颅内血管狭窄最直接最重要的指标是血流流速增快。观察将102例患者的1 326条颅内血管分成颈内动脉系统816条与椎—基底动脉系统510条，其中出现血流速度增快的患者与cta结果分别对比分析，说明tcd的血流速度增快对诊断颅内动脉狭窄是可靠的，对颈内动脉系统检查的可靠性优于椎—基底动脉系统。本组tcd诊断mca和sca狭窄与cta的符合率分别是86.7%和83.3%，较颅内其他血管高，尤其是mca变异相对小走型路径与tcd颞窗探查角度适宜，准确性很高［4］。而aca、pca由于解剖变异较多，走行弯曲，血管狭窄容易出现漏诊，bv及双侧va由于解剖变异和探查角度关系，漏诊机会也较多，而双侧va相距较近，探查角度掌握不好会忽略信号较弱的一方，双侧va汇合成ba，由于汇合点的差异易把va当成ba，所以探查ba动脉深度要超过90 cm。tcd出现假阳性的血管中，aca、pca和va出现较多，考虑当其临近血管存在严重狭窄时，其代偿性升高会误诊为狭窄。根据血流速度，并结合狭窄后血流速度、频谱和声频的改变，tcd对狭窄程度有一定的判断能力，但目前还没有比较一致的判断狭窄程度的标准［5］。因为血管管腔狭窄大于50%以上时，才能引起血流速度增快，也就是说tcd只能提供颅内血管狭窄超过50%以上的血管狭窄信息，对于轻度狭窄和斑块的阳性诊断率远不如cta。tcd对中重度的狭窄诊断的准确性高，与cta检测的阳性检出率较一致。
cta是一种非介入性血管成像技术，它可显示脑血管的三维空间结构，可从任意角度动态观察颅内血管，有利于解剖结构和病变细微的显示，可同时显示颈动脉系和椎动脉系及willis环，利于观察颅内动脉供血全貌，可以较准确地评价脑动脉狭窄的程度以及发生的部位和侧支循环情况，其不足之处在于其本质上是一种血管塑性技术，提供的血流动力学信息有限，对重度狭窄与闭塞的鉴别较为困难［6，7］。tcd对血流信号及血流方向敏感性较高，在区分重度狭窄还是闭塞时有其独特优势，通过监测willis环侧支循环情况和功能状态，有助于临床治疗方案的选择。但tcd是通过取样点的血流情况获得信息，对轻度狭窄诊断准确率低，对狭窄部位定位较难，只能观测血管主干的血流频谱，使tcd在血管疾病的诊断中有一定局限性，而cta可为操作tcd提供脑血管的立体空间结构，有利于脑血管的全面检查整体综合分析。tcd能检出栓子信号，推断斑块稳定性，cta能清晰地显示斑块的性质，两者可相互印证。而为了提高tcd的准确性，分析tcd频谱时，不能只分析其中某一条动脉，必须前后循环、左右侧颈内动脉系统以及颅内外动脉结合在一起分析比较［8］。颈总动脉压迫试验在疑有脑血管疾病的患者中是鉴别血管、判断侧支循环能力及是否开放的方法，是不能忽略的步骤。tcd与cta检查在诊断颅内血管狭窄方面不存在显著性差异，符合率较高。tcd对颅内血管狭窄具有较高的敏感性和特异性，其简便易行、经济可重复性，适合进行筛查及流行病学调查。tcd的检查结果在运用解剖和生理学知识对各种血流现象进行解释时显得牵强时，可行cta进一步检查。必要时，tcd与cta两者互补应用，及时发现脑血管病潜在的责任动脉，采取相应的措施，给予及时的治疗以防止其进一步发展。
【参考文献】
1 范常锋，黄一宁.2711例社区居民脑血管狭窄的流行病学调查［j］.中华老年心脑血管病杂志，2007，9(1)：3638.
2 suh dc，lee sh，kim kr，et al.pattern of atherosclerotic carotid stenosis in korean patients with stroke:different involvement of intracranial versus extracranial vessels［j］.am j neuroradiol，2003，24(2)：239244.
3 高山，黄家星.经颅多普勒超声(tcd)的诊断技术与临床应用［m］.北京：中国协和医科大学出版社，2004：1837，50111.
4 krejza j，mariak z，lewko j.standardization of flow velocities with respect to age and sex improves the accuracy of transcranial color doppler sonography of middle cerebral artery［j］.am j roentgnol，2003，181(2)：245252.
5 华扬，高山，吴钢，等.经颅多普勒超声操作规范及诊断标准指南［j/cd］.中华医学超声杂志(电子版)，2008，5(2)：197222.
6 zouaui a，sahel m，marro b，et al.threedimensional computed tomographic angiography in detection of cerebral aneurysms in acute subarachnoid hemorrhage［j］.neurosurgery，1997，41(2):125130.
7 田超，闫世鑫，崔世民.多层螺旋ct血管造影评价颅内血管狭窄和闭塞性疾病的临床价值［j］.生物医学工程与临床，2008，12(3)：229234.
8 高山.正确使用经颅多普勒超声减少其在临床的误用和滥用［j］.中国卒中杂志，2006，1(3)：165168.
