【摘要】  目的：应用经颅多普勒超声(tcd)对颅内动脉狭窄≥70%或闭塞的颅内血管血流动力学改变进行分析。方法：43例ct血管造影(cta)证实为颈内动脉重度狭窄或闭塞的患者，用tcd对颅内血流动力学改变进行评价。结果：严重颈动脉狭窄患侧大脑中动脉(mca)的平均流速和搏动指数均低于对照组的正常人，颈动脉闭塞患者最低(p<0.05)。侧支循环开放情况，前交通动脉开放占58.14%，后交通动脉开放占48.84%，颈内外动脉开放占44.19%。结论：严重颈内动脉狭窄或闭塞后同侧半球血流量下降，侧支循环开放。tcd与cta从不同角度为本病提供全面客观依据.

     【关键词】  经颅多普勒超声； ct血管造影； 颈内动脉狭窄或闭塞； 侧支循环

     analysing the changes of intracranial hemodynamics in patients with  internal

    carotid artery stenosis or occlusion by tcd examination

    bai xue,   wang feng ,   liu hui-ling,   et al

    (the affiliated hospital of chengde medical college , hebei chengde 067000, china )

    abstract： objective： to analyse the changes of intracranial hemodynamics in patients with  intracranial artery stenosis ≥70% or occlusion by tcd examination.method:we evaluated the changes of 43 cases intracranial hemodynamics examined with tcd, who were diagnosed as internal carotid artery stenosis or occlusion with cta.result: the mean velocity and pulsatility index was lower in patients with severe carotid artery stenosis in mca than those in normal group.while it was lowest in patients with carotid artery  occlusion ( p<0.05 ).the opening of anterior and posterior communicating artery , internal and outernal carotid artery was 58.14%,48.84% and 44.19% respectively in collateral circulation.conclusion:the examination of tcd and cta proved the relation of collateral circulation with decrease of blood volume in the same side with severe internal carotid artery stenosis or occlusion

     key words:  tcd;  cta;   internal carotid artery stenosis or occlusion;  the secondary collateral circulation

    颈内动脉狭窄或闭塞好发于颈内动脉分叉以上，因为侧支途径的存在，临床体征表现多样。WwW.11665.COm我们应用经颅多普勒超声(tcd)技术和ct血管造影(cta)检查，通过对颈内动脉(ica)严重狭窄或闭塞时，患者颅内血流动力学变化及血管形态的检测，为临床诊治脑血管病提供帮助。

    1  资料与方法

    1.1  研究对象：收集43例颈内动脉严重狭窄或闭塞的患者，男30例，女13例，年龄45～81岁，平均年龄61岁。临床有明显神经系统症状（偏瘫、偏身感觉障碍）18例，短暂性脑缺血发作14例，无症状11例。健康对照组60例，男35例，女25例，年龄20～76岁，平均58岁。

    1.2  tcd检查:采用德国emecompanionⅲ型tcd仪。在平稳状态下取仰卧位，用4mhz探头监测颈总动脉(cca)、颈内动脉颅外段(ica)、颈外动脉(eca)。2mhz探头检测大脑中动脉(mca)、大脑前动脉(aca)、大脑后动脉(pca)、颈内动脉虹吸段(sca)、眼动脉(oa)、基底动脉(ba)、椎动脉(va)，观察vm及pi值。通过cca压迫试验，观察颅内血流动力学改变情况。

     利用tcd对颅内willis环进行评价。前交通(acoa)开放的指征是：患侧aca的a1段血流方向逆转，或压迫健侧颈总动脉(cca)时，患侧mca血流下降。后交通pcoa开放的指征是：患侧pca的p1段流速升高并高于健侧pca流速的50%或患侧mca流速20%以上，并且伴随基底动脉(ba)流速增快(平均流速>50cm/s)。颈内外侧支开放：经眼窗探查患测眼动脉的血流方向逆转，伴低搏动改变［１］。

    1.3  cta检查:应用美国ge公司ct扫描机，选定自主动脉弓上缘至颅顶的成像范围；一般选择矩阵512×512，管电压20kv，管电流280mas，螺距0.6～1.0，层厚1mm，重建间隔0.6～0.8，扫描时间10s；用高压注射器4ml/s流速，40ml造影剂生理盐水稀释后团注；常规采用预扫描技术以准确捕捉造影剂增强的高峰时间。图像重建利用容积数据，全真3d锥形束反投射法重建得到z轴任意方向任意间隔图像。狭窄程度按nascet法分级，取管腔最狭窄处的横断位图象测量血管直径，再取血管分叉后生理膨大的远端管腔直径作为对照，计算出狭窄的百分比。重度狭窄(狭窄率70%～99%)，完全闭塞(100%)。

    1.4  统计学方法:计量资料以+s表示，组间比较用方差分析，组间两两比较用lsd法。

    2  结  果

    2．1  cta检测结果:43例患者单侧严重颈动脉狭窄24例，单侧颈动脉闭塞17例，双侧颈动脉均有严重狭窄2例。

    表1的数据经方差分析显示，ica严重狭窄患者患侧mca 的vm值和pi值均低于对照组的正常人，ica闭塞患者最低，三者均数间经lsd法比较具有显著性差异(p<0.05)。ica严重狭窄患者和ica闭塞患者健侧mca的vm值与对照组正常人比较偏高，而pi值与对照组正常人比较偏低，但无显著性差异(p>0.05)。表1  ica狭窄患者mca的vm(+s cm/s)、pi值与正常人比较

    2.3  tcd检测ica狭窄或闭塞患者侧支循环开放情况：本组38例存在侧支循环，acoa开放占58.14%(25/43)，pcoa开放占48.84%(21/43)，oa开放占44.19% (19/43)。

    3  讨  论

     颈内动脉颅内段是颅内动脉狭窄或闭塞的好发部位。病因多为动脉硬化引起，少数为动脉炎、栓塞或先天性发育异常，亦可为医源性因素。dsa为诊断本病的“金标准”，但具损伤性，且不能观察脑实质改变［2］。cta检查能准确区别颈动脉严重的狭窄和阻塞，可以比较准确的测量管腔的狭窄以及显示斑块的性质，尤其是对软斑块的检出具有重要的临床价值［3］。而tcd为一种无创性检测方法，可根据血流速度等血流信号改变来识别狭窄或闭塞的血管、侧支循环类型及血流动力学变化［4］。表1可见患侧mca血流速度、pi值明显低于健侧，也明显低于对照组，患侧mca峰值血流速度下降，舒张期流速相对升高，多普勒频谱形态已发生改变，如峰形变顿、收缩期加速时间延长、低搏动性等频谱特征（如图），为严重狭窄远端血管血流频谱的改变。因为tcd不能检测全程血流，有时探测不到整条血管某狭窄段的高流速，所以作为狭窄性病变远端的颅内动脉，tcd评估的重点在于双侧半球同名动脉、前后循环血流速度和血管搏动指数以及多普勒形态的比较。

    颈内动脉严重狭窄或闭塞后侧支途径由willis动脉环、眼动脉、软脑膜吻合支等组成。willis环是主要侧支循环途径，两侧颈内动脉系间的侧支血流是由开放的前交通动脉(acoa)提供，后交通动脉(pcoa)提供颈内动脉系与椎基底动脉系之间的侧支血流。眼动脉(oa)是颈内、外之间侧支循环的重要通道。tcd通过对颅内血流动力学的检测，能够发现acoa、pcoa与oa的代偿性血流变化。本组检测结果发现当ica重度狭窄或闭塞时，颅内血管有36例出现不同程度侧支循环，其中25例通过acoa供血，21例通过pcoa供血，19例通过oa供血。其中oa与acoa同时开放7例，oa与acoa、pcoa同时开放5例。此结果与cta比较有较好的一致性。侧支循环开放多，临床症状较轻，侧支循环可以改善脑组织的供血状况，降低脑血管病的发生率。本研究中acoa的开放在颈内动脉供血不足的患者中起着重要作用。而cta证实双侧颈内动脉同时存在严重狭窄的患者，tcd频谱图形为双侧mca、aca呈现低流速，低搏动性血流改变，pca及ba流速升高，oa 血流方向逆转，此时pcoa及oa开放起主要作用。无侧支循环的建立，脑的血流动力学和脑代谢会出现异常，中风的危险性增大且临床症状重。本组5例无侧支循环开放患者，cta患侧mca、aca不显影，临床出现患侧脑梗死4例，腔隙性脑梗死1例。

    tcd对颈内动脉的狭窄或闭塞有较可靠的诊断，能对侧支循环的完善和建立情况进行评估，可以及时准确地观察缺血性脑血管病产生的颅内血流动力学变化。cta更直观的显示狭窄血管腔的内部形态，能从形态上判断侧支途径的意义。两者结合能为本病提供全面客观的评价，为临床治疗和预后提供可靠依据

【参考文献】
［1］ vernieri f，pasqualetti p，matteis m，et al. effect of collateral blood low and cerebral vasomotor reactivity on the outcome of carotid artery occlusion［j］. stroke，2001，32（7）：1552-1558.

［2］ kluytmans m，van-der grond j，van-everdingen kj，et al.cerebral hemodynamics in relation to patterns of collateral flow［ｊ］.stroke，1999，30：1432-1439.

［3］ 张树桐，金朝林，陈燕浩.64层螺旋cta与dsa在颈内动脉狭窄研究中的应用［j］.实用放射学杂志，2007，23(5)：590-593.

［4］ vemieri j，pasqualetti p，diomedi m，et al.cerebral hemodynamics in patients with carotid artery occlusion and contralateral moderate or severe internal carotid artery stenosis［ｊ］.neurosurg，2001，94：599-564.