【摘要】  目的  探讨hpv、tct筛查结合必时阴道镜下定位活检在宫颈癌及癌前病变筛查中的作用。方法 对2009年9月至2010年4月到我院进行hpv、tct筛查的已婚妇女的检查结果进行综合分析及必要的阴道镜下定位活检明确。结果 进行hpv筛查的625例患者中，进行tct筛查473例，进行阴道镜下定位活检42例，hpv阳性73例，asc14例，lsil15例，hsil3例，活检发现cinⅰ22例，cinⅱ2例，cinⅲ 6例，其中累腺4例，鳞癌1例，1例宫颈原位癌tct结果正常，hpv值2.99。结论 hpv、tct及阴道镜下定位是早期筛查发现宫颈癌及癌前病变的有效手段，且hpv、tct结果与宫颈病变严重程度密切相关，但也存在假阴性情况，必要时要结合阴道镜下定位活检明确，以免漏诊。
【关键词】  hpv  tct  阴道镜  cin  活检  诊断 宫颈癌 
        宫颈病变包括宫颈炎性病变、宫颈上皮内瘤病变、宫颈癌等。在病变早期，宫颈癌极易与宫颈炎及上皮内瘤病变混淆，其鉴别诊断主要依靠病因学，细胞学，病理学改变明确。传统的诊断方法为宫颈刮片细胞学检查，报告形式为巴氏五级分类法及宫颈肉眼病灶直视下取材活检，漏诊率较高，不利于宫颈癌的早发、早治。WwW.11665.CoM目前普遍采用的tct细胞学检查，采用tb分类系统，结合高危型hpv宫颈癌病因学检查，阴道镜指示下定位活检等，有效提高了早期宫颈癌及癌前病变的检出率，对防病，防治宫颈癌发生，降低宫颈癌发病率与死亡率有重要作用。从我院接触的病例做如下综合阐述：
        1 资料、方法与结果 
        1.1  进行hpv筛查妇女625例，均为2009年1月-2010年4月在本院门诊进行妇科检查的、有性生活史的妇女，年龄19至75岁，取材时间为月经干净期，白带检查清洁度正常，48小时内无性交史。结果：552人筛查hpv值正常，73人筛查hpv值阳性（备注：hpv值大于等于1为阳性）。hpv阳性中hpv值在1到99之间的47人，年龄多在30至50岁之间；hpv值在100到1000之间的16人中，年龄小于30岁3例，30岁至50岁之间有13例，大于50岁0例；hpv值大于1000的10人中，年龄不详1例，年龄小于30岁1例，30岁至50岁之间有7例，大于60岁1例。阳性病例及hpv值升高显著的年龄段多在30至50岁之间的，余年龄段均可有散在阳性病例存在。hpv阳性与患者年龄密切相关。
        1.2 在进行hpv筛查625例妇女中，其中有482例同时进行了tct筛查。方法同上。结果：nilm（无上皮内瘤病变）450例。asc（不能明确意义的非典型鳞状上皮内病变）14例中,年龄小于30岁2例，30岁至50岁之间有12例，大于50岁0例；hpv值升高3例，值均小于100 ；阴道镜指示下宫颈活检5例，cinⅰ 4例，慢性宫颈炎1例。lsil（低度上皮内病变）15例中，年龄小于30岁1例，30岁至50岁之间有14例，大于50岁0例；hpv值升高6例，值均小于1000；宫颈活检5例，慢性宫颈炎3例，cinⅱ 1例，cinⅲ累腺1例；hsil（高度上皮内病变）3例中，年龄均在30岁至50岁之间，均伴hpv值升高大于1000，阴道镜指示下宫颈活检均示原位癌，2例累腺，1例伴鳞癌。tct异常的高发年龄段仍为30至50岁之间，tct异常常伴有hpv值升高及宫颈活检异常。tct异常与患者年龄，hpv值密切相关。
        1.3 在进行hpv筛查625例妇女中，提起43例hpv、tct或阴道镜检查至少一项异常患者进行了阴道镜指示下宫颈活检术。方法：月经干净下3到7天，白带检查清洁度正常，48小时内无性生活，窥器扩开阴道暴露宫颈，拭净宫颈表面分泌物进行初步观察，继以5%醋酸涂宫颈1分钟，仔细观察醋酸实验下鳞状上皮、柱状上皮及转化区的上皮、血管变化3分钟，然后涂碘进一步明确病变下取材活检。结果：13例为慢性宫颈炎；cinⅰ22例；cinⅱ2例；cinⅲ 6例。在cinⅲ 6例中，1例未查tct,1例为nilm,1例为lsil,3例为hsil；1例hpv值2.99，1例hpv值815.22,4例hpv值均大于1000。通过对比年龄、tct、hpv等因素综合分析，活检阳性率与患者年龄、tct结果及hpv值密切相关。
        hpv、tct、宫颈活检结果（表一） 
        

       2  讨论
        2.1 tct检查，全称宫颈薄层液基细胞学检查，目前国内外普遍采用tbs分类系统，即无上皮内瘤病变（正常），不能明确意义的鳞状上皮内瘤病变（cinⅰ？），低度上皮内瘤病变(cinⅱ？) ，高度上皮内瘤病变(cinⅲ？)，该系统较好地结合细胞学、组织病理与临床处理方案，提高了癌前筛查的准确性。比较传统的宫颈刮片细胞学检查的巴氏5级分类法，因其各级别之间无严格客观的标准，不能很好的反应癌前病变，假阴性率较高，tct检查值得推广应用。tct检查是最为简单的宫颈鳞状上皮内瘤病变及早期宫颈癌的筛查手段，适用于婚后或有性生活史的所有妇女，可1—3年筛查一次。研究证实，30—40岁妇女、多性伴侣妇女、有宫颈癌家族史的妇女等是宫颈癌的高危人群，可酌情增加筛查频率及次数。
        2.2 hpv，全称人乳头瘤病毒，是宫颈癌及癌前病变的病因，目前也普遍做为宫颈癌的初筛手段，也适用于婚后或有性生活史的所有妇女，可3年筛查一次。对于tbs细胞学分类为意义不明的非典型鳞状细胞，可进行高危型hpv监测。 
        2.3 宫颈活组织检查，是确诊宫颈癌及癌前病变最可靠的方法。仅靠肉眼观察，在碘不着色区活检或单纯四点活检，往往不能准确观察病变的程度和范围，活检部位难以代表病变性质，其病理结果不能真实反映病变级别，以至于不能正确诊断及指导正确的治疗、随诊方案。阴道镜检查指导下，有经验的阴道镜医师能够在病变最严重部位进行活检，这将是获得满意的病理诊断结果的前提，可提高诊断的准确度。
        2.4 综合我院随机进行hpv筛查的625例妇女、 tct筛查的482例妇女，以及结合hpv、tct或阴道镜检查异常患者进行的阴道镜指示下定位活检结果，得出hpv、tct是宫颈防癌筛查的初步手段，有条件的地区及有能力的妇女，在妇女疾病普查中应该辅助阴道镜检查。只有三者有效结合，综合分析其检查结果，酌情考虑患者年龄、性生活情况、家族史等，配以必要时阴道镜下宫颈定位活检，才能早期、准确地发现 、诊断宫颈的癌前病变，进行早期干预，从而有效预防宫颈癌发生，降低宫颈癌的发病率、死亡率极为重要。
        2.5 hpv、tct、阴道镜三项结合检查在cinⅰ患者追踪观察中，在cinⅱ及cinⅲ患者宫颈锥型切除治疗后随访观察中显得尤为重要，三项的随访结果常常决定着其愈后，如果三项异常或其中两项异常或任意一项反复异常，需要再次阴道镜下定位活检明确，根据病理结果再次做出合理的治疗方案，对患者的预后很重要。
        总之，宫颈癌筛查是妇女病普查的最基本病种，hpv、tct、阴道镜检查三者结合已经成为宫颈癌防癌筛查的初步手段，必要时阴道镜下定位宫颈活检病理明确已经成为诊断宫颈癌及癌前病变的金标准。 也已经成为监测宫颈上皮内瘤病变转归的有效手段。值得广大妇产科医师推广使用。   
参 考 文 献
[1]乐杰.妇产科学[m].7版.北京:人民卫生出版社,2008:261.
[2]岑坚敏,钱德英,黄志宏,等,阴道镜对宫颈上皮内病的诊断价值[j].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(4):26-29.