【摘要】 目的：探讨血清腹水白蛋白梯度(saag)在腹水病因诊断中的意义。方法：选择以腹水原因待查入院，最后诊断明确的腹水患者89例,其中门脉高压组47 例、非门脉高压组42 例,分别测定其血清与腹水中总蛋白和白蛋白的量并作比较。结果：门脉高压组患者saag 为(18.42±5.48) g/l，非门脉高压组患者saag 为(8.07±3.25) g/l，门脉高压组明显高于非门脉高压组 (p<0.001) 。saag 对门脉高压相关性腹水诊断的敏感性为93.6% （44/47），特异性97.6%（41/42），准确性为95.5%（85/89），阳性预测值97.8%（44/45），阴性预测值93.2%（41/44），与腹水总蛋白(aftp)诊断渗、漏出液传统分类方法相比，二者比较差异有统计学意义（p<0.05）。结论：血清腹水白蛋白梯度在鉴别门脉高压相关性腹水和非门脉高压相关性腹水中具有重要的临床意义,高saag 腹水大多与门脉高压有关, 而低saag 腹水患者, 应努力寻找恶性肿瘤、结核性腹膜炎和自身免疫性疾病等诊断证据。
【关键词】 血清腹水白蛋白梯度；腹水；门脉高压
［abstract］ objective: to study the value of serumascitic albumin gradient (saag) in the diagnosis of ascitic etiologies. methods： 89 patients with ascites were reviewed retrospectively.the patients were divided into 2 groups: the group associated with portal hypertension (47 patients)and the group without portal hypertension (42 patients). tested the total protein in and albumin in serum and ascitesd and analyze these parameters.results：the mean level and standard deviation in saag of the group with portal hypertension and the group without portal hypertension was18.42±5.48 g/l, and 8.07±3.25 g/l, respectively (p<0.001). the sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value of ascitic diagnosis by saag in portal hypertension group were 93.6% （44/47），97.6%（41/42），95.5%（85/89），97.8%（44/45），93.2%（41/44）respectively. all these indexes were significant higher than the results by diagnosing exudates and transndates with ascites fluid total protein (aftp) (p<0.05).conclusion： there is significant clinical value for saag in identifying ascites fluid of portal hypertension from non portal hypertension. high saag is related to portal hypertension, so the patients with low saag need further investigation to find the presence of probable malignant tumor、tuberculous peritonitis and autoimmune disease.
［key words］ serumascitic albumin gradient； ascites； portal hypertension
腹水是常见的临床体征，可由多种病因引起，预后差异很大，常见病因为肝实质性病变、恶性肿瘤转移、结核性腹膜炎、自身免疫性疾病、心功能不全等,且小部分病例为多种病因混合（混合性腹水）所致,故对腹水病因的诊断十分重要。wwW.11665.COm传统的检查方法是以腹水总蛋白(aftp)作为主要判断指标,将腹水分为渗出性及漏出性两大类,但其准确率往往无法令人满意［1］。近年来各国学者研究表明血清腹水白蛋白梯度（saag）和门脉高压的关系密切,saag≥11 g/l为门脉高压相关性腹水, saag<11 g/l诊断为非门脉高压相关性腹水［2］,与传统的检查方法：以aftp作为主要判断指标的渗、漏出液概念相比较，其准确性大大提高。本文旨在进一步探讨saag在腹水病因诊断中的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择以腹水原因待查入院，最后诊断明确（经血清学检查、b 超、ct、病理学及剖腹探查、腹腔镜检查确诊）的腹水患者89例,男性51 例,女性38 例,年龄17～75 岁,平均年龄(44 ±5.1)岁，其中门脉高压组47 例， 为肝硬化33例、原发性肝癌11例、肝硬化并自发性细菌性腹膜炎2例、缩窄性心包炎1例 ；非门脉高压组42例为：腹腔恶性肿瘤25例、结核性腹膜炎14例、系统性红斑狼疮3例 。
1.2 方法
所有患者腹水标本均为入院后第1次腹腔穿刺抽液所得标本。同1 d的血清和腹水标本送常规和生化指标检查。全部生化指标采用全自动生化检测仪进行检测。血清—腹水白蛋白梯度（saag） = 血清白蛋白浓度—腹水白蛋白浓度。传统的检查方法：以腹水总蛋白(aftp)作为主要判断指标，将腹水分为渗出液及漏出液两大类, aftp≥30 g/l,为渗出液,aftp<25 g/l,为漏出液［2］。
1.3 统计学处理
采用t检验及χ2检验, 数据均以均数±标准差(±s)表示， p<0.05 为差异有统计学意义；并计算出其对门脉高压相关性腹水的敏感性,特异性,准确性,阳性预测值和阴性预测值。
2 结果
2.1 两组患者saag的结果比较
门脉高压组的saag 均值［（18. 42±5.48） g/l］明显高于非门脉高压组［（8.07±3.25） g/l］, (t=10.67，p<0.001),saag≥11 g/l 的比例(93.6%,44/47)明显高于非门脉高压组(2.4%,1/42), (χ2 = 73.60, p<0.05)。
2.2 两种方法各指标结果比较
saag≥11g/l、aftp<25 g/l检测的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为93.6%(44/47)、78.7%(37/47),97.6%(41/42)、83.3%(35/42),95.5%(85/89)、80.9%(72/89),97.8%(44/45)、84.1%(37/44),93.2%(41/44)、77.8%(35/45),saag检测门脉高压相关性腹水的敏感性、 特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值均明显高于传统的检查方法（p均<0.05）。
3 讨论
腹水是常见的临床体征，可由多种病因引起，腹水检查是确定腹水病因最有效的方法。通过大量临床观察发现, 单纯依据aftp区别渗、漏出液, 对腹水进行病因诊断,其准确率往往不能令人满意［1］ 。这是由于aftp受多种因素影响。血清白蛋白、血清球蛋白、及门脉高压任何一个因素均可影响aftp。这些使得在部分漏出性腹水患者中会出现相对高的aftp 。如血清白蛋白不低的肝硬化、右心功能不全、缩窄性心包炎等患者。反之,渗出性腹水患者如合并严重的低蛋白血症,则会出现相对低的aftp 。如许多感染性、癌性患者的腹水总蛋白浓度在漏出液范围内。另外, 由2 种或2 种以上病因导致的混合性腹水,也无法通过aftp进行正确划分。且aftp受治疗影响很大,输注白蛋白和使用利尿剂均可使aftp 升高［3］。因此,腹水的病因诊断一直是临床上的难题。
1978 年hoefs［4］提出了saag 的概念,认为该指标能较真实的反映门静脉压力,提高诊断腹水的准确性。同时hoefs 的研究发现saag 与门脉压成正相关(r=0.73, p<0.000 1) 。saag≥11 g/l提示为门脉高压所致( 包括肝硬化、酒精性肝炎、心源性腹水等), saag<11 g/l 则为非门脉高压所致(包括腹腔恶性肿瘤、结核性腹膜炎、肾病综合征等) 。20 世纪90 年代runyon［5］提出采用saag≥11 g/l、<11 g/l 为高、低saag 腹水的分类, 代替传统的漏出液和渗出液分类概念, 已引起临床医师的重视［6,7］ 。pare 等［6］认为，saag 是鉴别肝病腹水和恶性肿瘤腹水的有用指标, 但文献中对saag 在腹水病因诊断中的价值有不同的评价［8］。
依starling 的理论, 在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均增高,故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高,而白蛋白是构成血清及腹水渗透压的最主要成分,通过saag 可间接反映门静脉压力［9］。由于saag 反映的是门静脉压力的绝对值,而不是其与门静脉压力差。同一患者的门脉压力是保持相对稳定的。故在患者摄入含盐食物、输注白蛋白及使用利尿剂或治疗性腹腔穿刺前后, saag 没有或仅有极细微的改变。
梁奕志等.血清腹水白蛋白梯度在腹水病因诊断中的意义 本文研究发现，门脉高压组saag 显著高于非门脉高压组（p<0.001),以saag≥11 g/l 为标准,其对门脉高压相关性腹水的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值，均高于传统的以aftp作为主要判断指标的渗、漏出液方法,与近年文献报道结果相似［7］。
在门脉高压相关性腹水病因中, 肝硬化最常见。肝硬化门脉高压引起门静脉与腹水间静水压梯度,故血管内和腹水的胶体渗透压也有一定的压力梯度,白蛋白是形成胶体渗透压的主要因素,血清和腹水的白蛋白浓度差与门脉压力直接相关。肝硬化患者,以saag≥11 g/l 预测门脉压力增高的准确性很高。肝硬化出现腹水, 如saag<11 g/l（本文3例）,则主要是血清白蛋白浓度较低(<20 g/l)，或有高球蛋白血症(>50 g/l),球蛋白亦产生渗透压,致saag 数值减少,故根据saag 能对腹水病因诊断提供初步的指导。原发性肝癌多数是在肝炎后肝硬化基础上发生的, 虽然属恶性肿瘤, 仍有高saag 性腹水, 与文献资料一致［8］。肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎仍存在门脉高压，尽管其腹水呈渗出性, 其saag仍高于11 g/l , 利用这个指标能为自发性细菌性腹膜炎与结核性腹膜炎的鉴别诊断提供很好的依据。
据文献报道, 腹腔恶性肿瘤患者（若无肝脏大块转移）的腹水是低saag的［10］, 其原因是因为肿瘤细胞释放增加通透性的物质, 使腹腔表面血管通透性提高,较多量的蛋白进入腹腔间隙, 使血管内外的蛋白梯度下降。恶性肿瘤在低saag 腹水的病因中占很大比例。其病因是异质性的。腹水中可找到肿瘤细胞, 若高度怀疑本病, 需多次腹水查找癌细胞, 以提高其检出率，必要时进一步行剖腹探查、腹腔镜检查，有可能会发现腹膜间皮瘤和假性黏液瘤等少见疾病。在我国低saag中，结核性腹膜炎相对常见，也可发生于肝硬化患者，但对本病的诊断须谨慎，在确立诊断之前尤应注意排查恶性肿瘤，亦可通过诊断性治疗密切观察［1114］。在自身免疫性疾病中亦是低saag的，本文3例系统性红斑狼疮患者，结合临床、血清ana、dsdna、ena 检查，诊断明确，应加强对本病的认识与排查。
综上所述，saag在鉴别门脉高压相关性腹水和非门脉高压相关性腹水中具有重要的临床意义。saag虽不能直接对腹水的病因做出诊断, 但却能为腹水病因的诊断提供线索。高saag 腹水大多与门脉高压有关, 而低saag 腹水患者, 应努力寻找恶性肿瘤、结核性腹膜炎和自身免疫性疾病等诊断证据。
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