改良食指背侧岛状皮瓣修复拇指末节a区软组织缺损
【关键词】 拇指末节缺损 改良食指背侧岛状皮瓣 修复
【摘要】 ［目的］探讨改良食指背侧岛状皮瓣修复拇指末节a区软组织缺损的临床价值。［方法］2006年1月-2008年6月，采用改良食指背侧岛状皮瓣修复拇指末节软组织缺损13例。按国内拇指截指三类六区分类，均属i类(拇指末节缺损)a区(拇指指端1／2缺损)损伤，缺损面积1.5 cm×2.5 cm～2.0 cm×3.0 cm。术后随访期间评价患手的功能及并发症情况。［结果］13例皮瓣全部成活。经11～32个月(平均20个月)随访，皮瓣质地良好，患者对拇指功能和外观满意；皮瓣感觉恢复到s3、s4。按中华医学会手外科学会拇指再造功能评定试用标准评定：患者拇指功能优10例，良3例。［结论］改良食指背侧岛状皮瓣具有血供可靠、切取方便、皮肤质地和感觉好等优点，是修复拇指末节软组织缺损的理想方法之一。
【关键词】 拇指末节缺损 改良食指背侧岛状皮瓣 修复
以第一掌背血管为蒂的食指背侧岛状皮瓣是修复拇指软组织缺损常用方法之一，但存在术后皮瓣局部坏死甚至失败可能。2006年1月-2008年6月，作者改进该皮瓣传统设计特点，蒂部切取包含食指桡侧固有血管，对13例拇指末节软组织缺损患者进行修复，效果满意。WWW.11665.coM
1 临床资料
1.1 一般资料
本组13例，男8例，女5例；年龄25～58岁，平均39岁。切割伤9例，冲压伤4例。左拇指3例，右拇指10例。损伤部位均为拇指末节，指骨外露，软组织缺损面积1.5 cm×2.5 cm～2.0 cm×3.0 cm。按国内拇指截指三类六区分类，均属ⅰ类(拇指末节缺损)a区(拇指指端1／2缺损)损伤［1］。其中指腹软组织缺损5例，指背缺损3例，拇指尺侧缺损5例。10例患者受伤时间在8 h以内，急诊行清创皮瓣修复术；3例受伤时间超过8 h，清创后延期行皮瓣修复术。
1.2 手术方法
比拇指创面大2 mm，在食指近节背面设计皮瓣，由近侧缘偏虎口区设计“s”型切口并切开皮肤，由浅筋膜浅层向两侧分离，尺侧由骨间背侧肌膜下向桡侧锐性分离，筋膜内包含第一掌背血管、桡神经浅支及手背静脉。在食指背侧，沿设计切口全层切开皮肤，于伸肌腱膜表面锐性向外侧及近侧分离，注意保护近侧与皮瓣相连的神经血管蒂筋膜宽度；在皮瓣外侧，向掌侧分离，显露食指桡掌侧固有动脉神经，小心使动脉与神经及其分支分离，并使食指桡掌侧动脉保留在皮瓣内，远端结扎切断，近段继续向虎口区分离，直至皮瓣转移至受区无张力。皮瓣切取后观察血运良好，经拇指尺侧皮下宽松隧道或开放隧道转移到拇指末节缺损区，缝合修复创面，食指背侧供区游离植皮。术后手休息位石膏固定1周并逐步拇指功能锻炼。
1.3 观察指标
术中观察皮瓣血运情况，术后观察有无伤口感染及血管危象发生并予以处理。随访期间观察皮瓣外形、质地及拇指功能情况，以中华医学会手外科学会拇指再造功能评定试用标准对拇指整体功能进行评定［2］。
2 结 果
术中皮瓣切取顺利，血运丰富。术后无血管危象、感染等并发症发生，食指背侧创面植入皮片i期愈合。经11～32个月，平均20个月随访，食指未遗留功能障碍；13例皮瓣全部成活，皮瓣血运、质地良好，患者对拇指的功能和外观满意；皮瓣感觉均恢复到s3、s4。按中华医学会手外科学会拇指再造功能评定试用标准(包括拇指对捏对掌功能、拇指力量、感觉测定、手的工作能力及综合功能情况等，总分15分)评定：患者拇指功能为优(13～15分)10例， 良(9～12分)3例。
典型病例：患者，女，42岁。诊断：右拇指末节皮肤软组织缺损。于2007年3月急诊行清创改良食指近节背侧岛状皮瓣修复术。术后皮瓣存活，随访期间患者对拇指功能和外观满意，按上述标准评定为优。(见图1～4)。图1 右拇指末节指腹缺损，指骨外露。术前改良食指背侧岛状皮瓣设计 图2术中切取皮瓣，细筋膜蒂为食指桡掌侧固有血管蒂，粗筋膜蒂为第l掌背血管蒂(包括桡神经浅支) 图3 术后皮瓣存活，拇指末节指腹饱满 图4 术后随访，拇指外观良好，功能恢复满意。
3 讨 论
目前临床上对拇指末节i类a区损伤的修复方法很多，如手部单个小皮瓣的应用；复合小皮瓣的应用，如瓦合皮瓣等［3］。以第一掌背血管神经为蒂的食指背侧岛状皮瓣修复仍是常用方法之一［4］。但临床实践中发现，即使术中严格按要求进行皮瓣的设计与切取，术后仍难免失败病例发生：有的虽未坏死，但术后皮瓣出现紫暗、肿胀、水疱等情况，使治疗陷入被动。如切取皮瓣时蒂部包含食指桡掌侧血管(即改良食指背侧岛状皮瓣)，可避免上述并发症的发生。
从解剖学角度分析，改良食指背侧岛状皮瓣的切取有其特有的动脉供应解剖学基础［5］。第1掌背动脉在鼻咽窝远端由桡动脉发出，走行于骨间背侧肌表面与第2掌骨之间，其走行有4种情况：偏食指型，占77％，可延续为食指背桡侧动脉，供应食指近节背侧近1／3皮肤；中间型，占12％，与上述路线有10°～15°夹角；偏拇指型，占8%～15％，与上述路线成35°～50°夹角，走行在拇指尺侧；发育不好或缺如占3％～5％，此时掌侧发出的交通支相对粗大，以保证食指背侧血供。食指桡掌侧固有动脉在手指每节有规律地向背侧发出4个较大的背侧支：即髁支、干骺支、背侧皮支和掌横弓，其中背侧皮支位于近节指骨中段，外径0.4～0.5 mm，供应食指近节背侧远2／3皮肤，且与第1掌背动脉的食指背桡侧动脉有吻合。上述解剖学研究表明单纯第一掌背动脉难以完全提供食指近节背侧皮瓣血供，如同时切取带食指桡掌侧固有血管的改良食指背侧岛状皮瓣，从理论上可有效保证皮瓣的血供，实践证明皮瓣转移效果也很理想。
对于皮瓣的切取，应注意如下手术要点。大“s”形偏虎口区切口，目的是为了充分显露并切取食指桡掌侧血管及第1掌背血管蒂：切取皮瓣桡侧时，与食指桡侧固有动脉相连的筋膜应确保相连，因为其内包含较细的背侧皮支；注意对指掌侧固有神经主干及背侧分支的保护，解剖时动作务必轻柔；虎口区蒂部分离的标准是皮瓣转移后张力适中；拇指尺侧隧道制作时要保证宽松，必要时采用明道，确保蒂部转移时无扭转和受压。
由于改良食指背侧岛状皮瓣蒂部带2套供血系统，使皮瓣修复拇指软组织缺损较传统方法更为安全，既使第1掌背动脉缺如，食指桡掌侧动脉也足以提供皮瓣血运；且手术操作相对简便，可一期修复创面重建感觉，对供区外形及功能影响小，术后拇指可早期功能活动；另外皮瓣与受区皮肤色泽、质地相似，修复后拇指外观相对较佳等。如此优点可使改良食指背侧岛状皮瓣成为修复拇指末节软组织缺损可选择的理想方法之一。
【参考文献】
［1］蔡佩琴，郑忆柳，戴祥麒．拇指截指分类法专题讨论的学术意义［j］．中华手外科杂志，2000，2：112-113．
［2］潘达德，顾下东，侍 德，等．中华医学会手外科学会-上肢部分功能评定试用标准［j］．中华手外科杂志，2000，3：130-135．
［3］李俊明，陈聚伍，郑水长，等．带蒂微型皮瓣修复指端组织缺损［j］．中国矫形外科杂志，2008，6：463-464．
［4］何丽娜，赵少平．拇指软组织缺损修复［j］．中国修复重建外科杂志，2007，1：95-96．
［5］刘义彬．食指背侧皮瓣移植失败原因探讨［j］．实用骨科杂志，2004，6：539-540．
