合并椎管内骨块的胸腰椎爆裂性骨折的后路手术治疗

【关键词】  胸腰段　 爆裂性骨折　 椎管内骨块　减压　内固定　手术治疗

【摘要】  ［目的］探讨合并椎管内骨块的胸腰椎爆裂性骨折的后路手术治疗。［方法］根据病人术前x线片，ct扫描，mri检查结果，结合临床表现，采取体位复位和/或一侧半椎板切除处理椎管内骨块，包括突入椎管内的小关节突骨块、椎板下陷骨块及突入椎管内的椎体后缘骨块等，对于前二类骨块予清理，而对后者骨块采用体位复位及椎体推挤、顶压、撑开上下椎弓根钉等综合方式复位，然后行椎弓根内固定系统进行固定。对于椎管内占位＜33%（1/3），无神经症状者，则行单纯内固定；对椎管占位＞50%（1/2）或椎管占位＜50%（1/2）但合并神经症状者，则在内固定同时予以植骨。［结果］本组56例患者通过6～63个月随访，椎体后缘骨块致椎管占位由术前平均42%恢复到术后平均6.1%。椎体前缘高度丢失：术前（33%～75%）平均58%，术后（5%～25%）平均18%。来于椎管后方的附件突入骨块全部得到清理；术前cobb's角（18°～40°）平均28°，术后恢复到（0°～16°）平均8°。神经功能恢复：术后神经功能均无加重，frankel分级a级5例中，1例恢复至b级，其余b级以下病人均获得1～3级改善。［结论］合并椎管内骨块的胸腰椎爆裂性骨折，其骨块来源有小关节突、椎板及椎体后缘，通过体位复位和/或后路半椎板切除能获得有效的清除或良好的减压及复位，同时获得较好的畸形矫正及椎管容积的恢复，促进神经功能恢复。Www.11665.COm

【关键词】  胸腰段　 爆裂性骨折　 椎管内骨块　减压　内固定　手术治疗

　　胸腰段脊柱是脊柱骨折的常见部位，尤其爆裂性胸腰椎骨折多合并椎骨内骨块，常导致脊髓、神经损伤。后路减压及椎弓根内固定由于手术操作简单、创伤小，已广泛应用于脊柱外科临床。如何处理椎管内骨块，是脊柱骨折治疗中需要面对的课题。自2003年7月-2008年10月，对合并椎管内骨块的56例胸腰椎爆裂性骨折病人进行后路手术治疗，取得良好的治疗效果，报道如下：

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料
        
　　本组56例中，男39例，女17例；年龄18～67例，平均42岁，均为胸腰椎爆裂骨折。致伤原因:交通伤28例，高处坠落伤21例，重物砸伤6例，其它伤1例，合并其它伤者35例;合并伤包括颅脑外伤，肋骨骨折并血气胸，胫腓骨骨折，跟骨骨折，踝部骨折等。骨折类型按denis分类：a型20例，b型22例，c型8例，d型4例，e型2例。神经损伤按frankel分级：a型5例，b型12例，c型19例，d型20例。受伤至手术时间1～21 d，平均5.5 d，后凸cobb's角18°～40°（平均28°）。椎体后缘骨块致椎管占位≤1/3者30例，椎管占位≥1/2者26例。爆裂椎体高度丢失33%～75%（平均58%），以相邻椎体高度作参照。

　　1.2 手术方法
    　　
　　均采用全身麻醉，俯卧位，铺敷料前均给予体位复位，其具体方式为：助手分别于腋窝及双下肢足踝部牵拉对抗，并过伸（姿式为被动飞燕式），术者于骨折节段处胸腰椎背部适当用力下压，一般采取上述复位方法1～3次后多数骨折椎体均能得到不同程度复位，予c型臂x线机证实。然后予消毒铺敷，以骨折伤椎为中心行后路正中切口，常规暴露伤椎及相邻椎的上下椎板关节突及横突，于伤椎上下椎体的椎弓根，经c型臂x线机证实位置良好后置入椎弓根螺钉。对椎管占位＜33%（＜1/3），无神经症状者则行单纯内固定，椎管占位＞50%或/椎管占位＜50%，但合并神经症状者，则行减压内固定及植骨。其具体方法：在伤椎严重压缩损伤侧（包括有椎板下陷）行半椎板切除减压并潜行扩大，注意对下陷损伤的椎板骨块及小关节突予以小心清除，对于突入椎管的椎体骨块，用神经探子小心松解并推开硬膜，以薄的特制的骨膜剥离子，于硬膜前融压椎体，探明有突入椎管的阶梯状或凹凸不平的后凸椎体骨块后，向前推挤或顶压使之复位并用神经剥离子探查证实椎体后壁变光滑或无明显凹凸感。同时探查脊髓搏动及椎管通畅情况。于未减压侧椎板、小关节突及两侧横突间用骨刀凿成鱼磷状或粗糙面，备植骨用。最后于两侧椎弓根分别置棒，两侧对称适度撑开，尽量恢复椎体及椎间隙高度和脊柱生理曲度，并于c型臂x线下予以证实，连接固定棒，予植骨床置入自体或异体骨，完成手术。本组所采用内固定器材大多为后路gss系统，少部份为af钉等。

　　2  结 果

   　 本组56例术后均获得随访，时间为6～63个月，平均30个月，术后伤口均一期愈合，无伤口感染、神经损伤加重病例。5例frankel  a级患者4例神经功能无恢复，1例恢复至b级，其余51例b级以下者均有1级以上神经功能恢复（1～3级）（见表1）。椎体高度丢失：术前33%～75%（平均55%），术后5%～25%（平均18%）；cobb′s角改变：术前（18°～40°）平均28°，术后（0°～16°）平均8°（图1～3）。表1  56例合并椎管内骨块的胸腰椎骨折手术前后frankel分级情况术前分（略）

    　其它并发症，螺钉松动2例，断钉1例，棒脱出1例，均为术后10～18个月后发现，此4例均未影响 或 加重脊髓及神经功能障碍，予以手术取出。下肢深静脉血栓形成1例，经治疗后好转；死亡1例，为术后7 d突发死亡，疑为肺栓塞所致。40例术后1～2年正常取出内固定物。

　　3 讨 论

 　   胸腰椎骨折是最常见的脊柱创伤，其中以爆裂性骨折最为多见，多合并椎管内骨块，伴有或不伴有不同程度神经损伤。椎骨内骨块的来源多数来自于椎体后缘，少数来自于伤椎后柱结构的小关节突、椎板骨折下陷等。对于前者治疗中如何处理椎体后缘骨块一直是选择手术方式的重要关注点。本组均采用后路手术治疗来处理椎管内骨块，取得良好效果。作者体会到，通过体位复位，依靠前后韧带的张力，可使骨折的压缩及后凸畸形得到大部份矫正，包括椎体后缘骨块、突出的间盘等也会得到不同程度复位。dewald［1］认为只要给予足够的撑开力，使前、后纵韧带绷紧，即可使骨块复位。对于占位严重的椎体后缘骨块，通过半椎板切除减压方式，应用特制的薄的骨膜剥离子推挤顶压，绝大多数椎体后缘骨块可以得到复位，椎骨容积可以得到有效恢复，再通过椎弓根螺钉的内固定及轴向撑开，使其纠正程度进一步改善，有效地恢复椎管容积，从而解除或减轻脊髓、神经的受压，为神经功能的恢复创造条件。而对来自于后柱结构的椎管内骨块，只有通过后路手术、椎板切开来给予解除这些致压物并减压，再经过椎弓根钉的内固定及植骨，来达到脊柱稳定性的重建。杨连明［2］利用后路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折合并或不合并不全瘫患者，发现它能提供早期坚强固定，从而维持良好的三柱稳定性。杨益宇［3］对胸腰椎骨折椎管内骨块的处理，全部采用后路手术并取得较好疗效。
   
　　胸腰椎脊柱骨折常用的手术入路有前路、后路以及前后联合入路手术。前路手术及前后联合入路手术的优点主要是显露充分，减压较彻底，同时前路植骨质量高，支撑作用好，可有效维持脊柱高度，但其手术复杂，创伤大，出血多，伤口深在，周围重要解剖结构多，不能处理椎管后缘占位骨块，其应用受到一定限制。传统而一致的观点是：选择前路手术的绝对指征是距伤后超过2周。相比而言，后路手术操作简便，创伤较小，易于掌握，可同时处理后方结构损伤所致椎管内骨块，通过熟练的操作技巧及器械，嵌打椎体后壁骨块使得减压充分同时，完成脊柱减压、复位、植骨及固定。后路手术可满足大多数胸腰椎骨折脱位的治疗需要，多数骨科医师习惯这一入路，且椎弓根钉技术为近20年来在脊柱外科中应用最多的技术之一，其可对骨折脱位进行有效的直接和间接复位［4］。但对于损伤节段在l1以上节段或神经症状不重的病例，经后方器械直接处理骨块时应格外注意，操作要轻柔，应避免牵拉脊髓实质，椎管扩大要充分，避免加重原有神经症状。本组全部56例均采用后路手术治疗，并根据椎管占位及是否合并神经症状分别采取间接减压及单纯内固定，椎板减压内固定及椎板、关节突、横突间植骨融合的手术方式，均取得良好疗效。所采用的半椎板切除减压方式，由于尽量保留了脊柱的后柱结构及上下关节结构，减少了对后柱结构的破坏，同时可进行椎板及横突间、小关节突间植骨融合，为脊柱稳定性的重建创造了条件，对预防椎体高度的丢失也奠定了基础。邹云涛［5］采用半椎板切除时用自制的椎体打平器进行椎管内椎体骨折的复位及后路内固定治疗胸腰椎爆裂骨折，均未予以植骨，也取得良好的治疗效果。我们体会，对于椎管占位＞1/2或即使椎管占位＜1/2但合并有神经症状者，即视其为不稳定性骨折，均采用后路植骨融合；对于椎管占位＜1/2，无神经症状者，仅给予复位及内固定即可。有作者强调，对于严重不稳定骨折，固定节段植骨融合是减少多种并发症的有效措施［6］。有作者对38例高能量损伤所致胸腰段爆裂骨折后缘骨块的处理［7］，认为对于在椎体后缘骨块进入椎骨内，有压迫神经组织的可能性，有椎体间不稳定和高度降低及后凸成角畸形时，均应行手术治疗。值得注意的是，对于严重不稳定的胸腰段爆裂性骨折，同时合并有后柱结构骨折致椎管受压者也不少见，采用后路手术即成为首选。

    　脊柱后路并发症的预防。本组发生螺钉松动2例，断钉1例，棒脱出1例，此4例均未影响或加重脊髓及神经功能障碍。均为术后10～18个月发现，顺利予手术取出。下肢深静脉血栓形成1例，经相应治疗后好转；死亡1例，患者,女，59岁，术后7 d突发心跳呼吸停止，抢救无效死亡，未行尸检，疑为肺栓塞所致。要减少并发症的发生，必须在熟悉人体解剖结构、无菌操作的同时，了解患者身体状况，熟悉内固定技术，选择合适的内固定器械及术后进行恰当的康复治疗［8］。
   
　　总之，作者认为对于椎管内骨块占位的胸腰椎爆裂性骨折的治疗，采用后路手术能提供坚强内固定，根据骨折不同情况选用间接复位单纯内固定、半椎板切除配合间接、直接复位或清除后柱骨块并同时进行后路植骨，均能达到椎管充分减压及尽量减少椎体高度丢失、促进骨折愈合的目的，为神经功能恢复创造条件；加上后路手术操作较简便，易于掌握，创伤较少，半椎板切除方式减少了后柱结构的损伤，为脊柱稳定性的重建创造了条件。

【参考文献】
  　　［1］dewald rl.burst fracture of the thoracic and lumbar spine［j］. clin orthop relat res,1984,189:150-156.

　　［2］杨连明，王 东，黄 承，等.椎弓根固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效［j］.中华创伤骨科杂志,2003,5:335-337.

　　［3］杨益宇，张长松，王萧枫，等.合并椎骨内骨块的胸腰椎爆裂性骨折的后路处理［j］.中国骨与关节损伤杂志,2005,121:796-798.

　　［4］陈德玉，袁 文，王新伟，等主编.腰椎伤病诊断与治疗［m］.北京：科学技术文献出版社,2007,84.

　　［5］邹云涛，陈为歌，高学峰，等.半椎板切除椎管成形治疗胸腰椎爆裂骨折［j］.山东大学学报（医学版）,2008,6:634-636.

　　［6］史源欣，张永良，李 强，等.经椎弓根apf系统治疗不稳定性胸椎骨折［j］.中国矫形外科杂志,2002,3:306-307.

　　［7］邹方亮，杨新军，史成富，等.关于胸腰段椎体爆裂性骨折后缘骨块的手术处理探讨［j］.中国矫形外科杂志，2008,4:253-255.

　　［8］叶 伟，李春海，彭 焰,等.胸腰椎爆裂性骨折并脊髓损伤的外科治疗［j］.中华创伤骨科杂志，2008,8:734-737.