【摘要】 目的 探讨切口内浸润及胆囊床喷洒盐酸罗哌卡因对腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛效果和安全性。方法 选择在全麻下行腹腔镜胆囊切除术患者160例，随机分为4组。a组：在作腹壁切口前切口预定点注入0. 75%盐酸罗哌卡因2 ml;b组：手术结束前向胆囊床喷洒盐酸罗哌卡因10 ml;c组：联合应用a/b组的处理;d组：不做任何以上处理。各组在术后均持续监测患者血氧饱和度、呼吸、血压、心电图，记录术后2、6、12、24 h的vas评分、ramsay评分和术后额外镇痛药使用情况及副作用发生情况。观察术前30 min、术后180 min静脉血皮质醇含量。结果 a、b、c三组术后12 h的vas评分低于d组(p<0.05);4组患者各时间点ramsay评分差异无统计学意义(p>0.05);a、b、c三组额外镇痛药使用次数少于d组(p<0.05);4组患者副作用发生情况差异无统计学意义(p>0.05);a、b、c三组在术后180 min血液中皮质醇含量少于d组(p<0.05)。结论 罗哌卡因对腹腔镜胆囊切除术患者具有很好的镇痛效果，联合切口处浸润和胆囊床表面喷洒罗哌卡因的效果更佳，具有较好的安全性。
【关键词】 罗哌卡因;胆囊切除术，腹腔镜;镇痛;副作用
research on the analgesic effect of ropivacaine for laparoscopic cholecystectomychen xin， zhou xiaojun，jin xin， et al. center of laparoscopic surgery， the first affiliated hospital of suzhou university， suzhou 215006abstract objective to evaluate the safety and efficiency in pain control after laparoscopic cholecystectomy using ropivacaine hydrochloride for intra incisional infiltration and cholecystic bed spray. methods one hundred and sixty patients ready for selective laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia were randomly divided into four groups. group a： 0.75% roprivaciane hydrochloric 2 ml was given to each incision before abdominal incision was cut down; group b： 10 ml of roprivaciane hydrochloride was sprayed to cholecystic bed before perforation equipment was withdrawn out; group c： combined use of group a and group b; group d： the patients were not given any ropivacaine hydrochloride. all patients experienced general anesthesia with fentanyl?鄄propofol and endotracheal intubation with mechanical ventilation. spo2， rr， ekg and blood pressure were monitored continuously for 24 h after the operation. vas score and ramsay score were evaluated at 2， 6， 12， 24 hours after the operation. the use of additional analgesic and the incidence of side reaction was observed. two ml of venous was taken 30 minutes before surgery and 180 minutes after surgery to determine the concentration of plasma cortisol. results the scores of vsa in group a， b， c were lower than that of group d at 12 h after surgery (p<0.05); there was no significant difference in ramsay score between four groups (p>0.05); compared with patients in group d， the patients in group a， b， c received less additional analgesic (p<0.05); the side reaction in four groups had no statistical difference (p>0.05); the concentration of plasma cortisol in group a， b， c was much lower than that in group d in 180 minutes after the operation(p<0.05). conclusion ropivacaine has good analgesic effect for patients with laparoscopic cholecystectomy， injecting ropivacaine into the incision and cholecystic bed is more effective and safer.
key words ropivacaine; cholecystectomy， laparoscopic; analgesia; adverse reaction
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，lc)的优点是损伤小、住院时间短、美容效果佳。Www.11665.Com但疼痛仍是术后早期患者的主诉[1]，并妨碍该术式作为日间手术被推广。罗哌卡因[2]是一种新型长效酰胺类局麻药，具有时效强、毒性小等优点，国外用于腹腔镜手术患者术后镇痛已有较多报道，但国内报道并不多，本试验将盐酸罗哌卡因用于患者lc术后镇痛，探讨其效果及安全性。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取我院2008年5月至2009年5月间行择期lc患者160例，男68例，女92例，年龄45～62岁，平均53岁。美国麻醉协会(asa) i级或ⅱ级，胆囊结石患者136例，胆囊息肉患者24例。本组病例中排除对酰胺类局麻药物过敏者，长期服用非甾体类消炎药者、中转开腹、放置引流管及术后出现并发症者。
1.2 分组情况 均采用三孔法lc：脐孔下缘1 cm与剑突下2 cm各做1 cm切口，右腋前线肋缘下2 cm处做0.5 cm切口，co2气腹充气速度8 l/min，气腹压力维持12 mmhg。患者随机分为4组。a组：在作腹壁切口前向切口预定点注入0.75%盐酸罗哌卡因2 ml;b组：手术结束前(拔出穿刺器前)向胆囊床喷洒盐酸罗哌卡因10 ml;c组：在手术开始时向各腹壁切口内注入盐酸罗哌卡因2 ml并在手术结束前向胆囊床喷洒盐酸罗哌卡因10 ml;d组：不用以上药物处理。
患者一般资料见表1，4组患者男女比例、年龄、体质量以及手术时间等方面比较差异无统计学意义(p>0.05)。
1.3 麻醉方法 麻醉诱导芬太尼4 ?滋g/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、司可林1.5 mg/kg，行气管插管控制呼吸，潮气量(8～10)ml/kg，频率(12～15)次/min，气管插管后给予罗库溴铵0.1 mg/kg。麻醉维持：异丙酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.15 ?滋g/(kg·min)，术毕缝皮前给予芬太尼50 ?滋g。
1.4 观察指标 术后12 h内持续监测患者血氧饱和度、呼吸、血压、心电图。术后2、6、12、24 h，采用视觉模拟尺(visual analogue scale，vas)(0～10分)评分(0分为完全无痛;10分为最剧烈的疼痛)。术后额外镇痛，vas评分>3的患者肌注盐酸哌替啶溶液75 mg。ramsay镇静评分：1级，烦躁不安;2级，安静合作;3级，嗜睡，对指令反应敏捷，但发音含糊;4级，睡眠状态可唤醒;5级，对呼叫反应迟钝;6级，深睡或麻醉状态，呼唤无反应。记录术后右上腹、右肩背疼痛、腹壁切口疼痛情况及恶心、呕吐、眩晕等副作用发生情况。抽取患者术前30 min、术后180 min静脉血各2 ml，测定血液中皮质醇含量。
1.5 统计学方法 采用sas软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，组内各时间点比较采用方差分析，计数资料比较采用卡方检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后12 h生命体征 术后12 h内4组患者心率、血压、呼吸频率及脉搏血氧饱和度基本控制在正常范围内。
2.2 镇痛效果 与d组比较，术后2～12 h a、b、c组vas评分明显降低(p<0.05)，术后24 h 4组患者vas评分差异无统计学意义(p>0.05)，见图1。
与d组比较，术后2～12 h a、b、c组vas评分明显降低(p<0.05);与a组比较，c组术后6～12 h vas评分明显降低(p<0.05);与b组比较，c组术后6～12 h vas评分明显降低(p<0.05)。
2.3 ramsay镇静评分 4组患者各时间点镇静评分差异无统计学意义(p>0.05)，见图2。
2.4 疼痛情况 b、c两组患者右上腹痛的例数明显少于d组(p<0.05)，a组与其他3组差异无统计学意义(p>0.05);右肩部痛d组发生17人，多于其他3组，但其差异无统计学意义(p>0.05);a、c两组腹部切口痛的例数明显少于d组(p<0.05)，见表2。
2.5 不良反应发生率及额外镇痛药使用情况 4组患者恶心、呕吐、眩晕等发生率均相似(p>0.05)，d组额外镇痛药的使用，明显多于其他3组，其差异有统计学意义(p<0.05)。患者可耐受，见表3。
2.6 血液中皮质醇含量 与d组比较，a、b、c 3组术后血液中皮质醇含量明显降低(p<0.05)，3组间血浆皮质醇浓度差异无统计学意义(p>0.05)，见图3。
3 讨论
lc具有创伤小、恢复快、住院天数短的优点，现已广泛应用于临床。作为术后患者主诉及影响出院的主要因素，术后早期疼痛日益受到关注。引起术后疼痛的原因是多方面的，包括腹壁损伤，继发于胆囊切除术后的腹内损伤，腹腔镜气腹对膈神经的牵拉、损伤，腹腔内胆汁以及二氧化碳经腹膜吸收后在局部组织内造成的酸性环境刺激神经发生牵涉痛等，其个体差异很大，强度和部位也各异。
国内外已有较多将局麻药或解热镇痛消炎药[3]用于lc后镇痛的报道，我们医院采用的是新型的酰胺类局部麻醉药罗哌卡因[4]，罗哌卡因是布比卡因哌啶环的第三位氮原子被丙基所代替的产物，已有试验证明其局麻作用确切，且作用时间较布比卡因更长，阻滞时间更广泛，副作用更少[5]，目前在临床被逐渐推广。罗哌卡因通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞，达到缓解疼痛的目的，是用于缓解术后疼痛的比较理想的药物之一[6]。其区域阻滞1～5 min起效，持续2～6 h。
bisgaard等[7]将盐酸罗哌卡因286 mg(66 ml)行多部位腹腔内浸润，发现仅对切口痛有效，对于腹腔内脏性痛却无明显作用。本研究通过切口内浸润及胆囊床局部喷洒盐酸罗哌卡因，对切口及右上腹深部疼痛均收到较好的效果，且方法简单，易于实施。研究结果显示，无论是切口内浸润、胆囊床喷洒或是两者同时使用，罗哌卡因术后12 h内镇痛效果及对于额外镇痛药的需求均较对照组有明显优势，说明罗哌卡因用于lc后镇痛效果确切;b、c两组术后右上腹疼痛发生人数少于另两组，说明胆囊床表面喷洒盐酸罗哌卡因可缓解腹腔内脏性疼痛，此点与bisgaard等的试验对比有显著差异。究其原因可能为：①现在的手术操作创伤更小，引起胆囊破损、胆汁外漏的机会更小。②本试验腹腔内的注射部位更确切，其具体机制有待进一步试验来证明。a、c两组术后切口疼痛发生人数少于另两组，说明切口内浸润盐酸罗哌卡因镇痛效果好;4组患者右肩部疼痛发生率相似且较高，说明无论罗哌卡因局部浸润还是内部喷洒都不能有效地预防和减少肩部疼痛发生率，此可能为气腹造成二氧化碳蓄积被腹膜吸收引发的牵涉痛或机体应激导致的胃肠功能紊乱，但患者对此疼痛有较好耐受，一般不需要给予镇痛药。术后24 h各组vas评分均较前明显下降为基本满意，说明腹腔镜手术后疼痛以早期为主。根据本试验结果分析患者住院天数与vas评分基本呈正相关，与fleicher等[8]看法一致。伤害性刺激诱发机体应激反应，使儿茶酚胺和皮质醇分泌增加，故高皮质醇血症是术后应激状态下代谢改变的重要标志[9]。三个试验组术后3 h血浆皮质醇浓度明显低于对照组并差异显著，说明术中使用盐酸罗哌卡因可有效消除应激反应，减少手术创伤对机体的伤害性刺激。
对于术后副反应，如恶心、呕吐、眩晕等方面，4组患者差异无统计学意义，且使用该药未能减轻患者的恶心、呕吐反应，与顾敏杰等[10]一致，与goldstein等[11]的观察结果不同，考虑该药无明显术后副反应且无法降低各副反应的发生率。术后4组患者血压、心率、呼吸频率及脉搏血氧饱和度基本控制在正常范围内，ramsay镇静评分差异无显著性，更表明罗哌卡因对lc镇痛是安全的。关于用药剂量，查阅文献并未发现罗哌卡因用于lc术后镇痛的最适合剂量，但本试验使用的极限剂量为0.75%盐酸罗派卡因120 mg，少于thierry等[12]报道的300 mg，未发生明显毒性反应，但具体多少剂量最为合适有待进一步研究。
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