【摘要】  目的 探讨腹腔镜联合胆道镜下免切开胆总管治疗左肝内及胆总管结石的适应证与手术疗效。方法 对7例胆总管免切开腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管及左肝内胆管结石伴肝叶纤维化病例的临床资料进行回顾性分析。结果 6例患者成功行腹腔镜胆囊切除、左肝外叶切除，经左肝断面胆管行胆道镜探查取石，手术时间145~295 min，术中出血240~750 ml，无输血。术后3~5 d左肝断面引流管均顺利拔除，无胆漏及腹腔内出血。1例胆总管有残余小结石，予以内镜下乳头括约肌切开术成功取出结石。术后患者住院时间为5~9 d，2个月后复查未见明显残余结石。1例因胆总管结石较多不易取出及结石有嵌顿导致手术失败，而行胆总管切开取石t管引流。结论 胆总管免切开腹腔镜联合胆道镜治疗左肝内及胆总管结石是安全可行的。

　　【关键词】  腹腔镜;胆道镜;肝切除;胆总管;胆结石

　　随着腹腔镜技术的开展，腹腔镜下胆总管切开取石和肝叶切除逐渐成为胆道外科的常规术式。肝内外胆管结石的传统手术方式为切除胆囊、胆总管切开取石，并根据肝内结石分布及肝叶纤维化情况行肝叶切除。我们自2005年以来对7例左肝内胆管结石和胆总管结石的患者实施免胆总管切开腹腔镜下切除胆囊、左肝外叶，经左肝断面扩张胆管行胆道镜探查取石，手术疗效满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组7例，男4例，女3例，年龄45~74岁，平均54.5岁，所有患者均有反复右上腹痛病史，其中4例有黄疸史，术前影像学检查均明确诊断，所有病例均为左肝内胆管结石伴肝叶萎缩和胆总管结石，胆总管及肝内胆管均有不同程度的扩张，胆总管直径1.4~2.5 cm不等。WWW.11665.coM全组患者肝功能按child分级均为a级，无低蛋白血症，凝血功能均正常，且无腹腔镜手术禁忌证。

　　1.2 手术方法 患者仰卧位，上身稍高，脐下10 mm建立观察孔，于剑突下偏右建立12 mm主操作孔，左侧脐上腹直肌外侧和右侧锁骨中线肋缘下建立5 mm副操作孔。应用超声刀离断肝圆韧带、左三角韧带和冠状韧带，先分离第一肝门，阻断左肝外叶的肝动脉及门静脉分支并予以钳夹离断，如第二肝门暴露良好的可在切肝前分离肝左静脉主干或分支，予以钳夹或缝扎。超声刀切割离断肝组织，钛夹钳夹肝内较粗血管，开放左肝断面胆管。切除左肝外叶后创面止血，置入标本袋，放置肝组织和结石，从主操作孔置入胆道镜取出左肝内残余结石及胆总管结石，断面胆管可吸收缝线缝扎或加喷涂纤维蛋白凝胶止血。将标本袋从稍扩创的剑突下切口取出，予左肝断面放置引流管，从左侧操作孔引出体外。

　　1.3 结果 6例患者成功行腹腔镜切除胆囊、左肝外叶，经左肝断面胆管行胆道镜探查取石，手术时间145~295 min，术中出血240~750ml，无输血。术后3~5 d左肝断面引流管均顺利拔除，无胆漏及腹腔内出血。1例胆总管有残余小结石，予以内镜下十二指肠乳头括约肌切开术成功取出结石。术后患者住院时间为5~9 d，2个月后复查未见明显胆管残余结石。1例因胆总管结石较多不易取出及结石有嵌顿导致手术失败，而行胆总管切开取石t管引流，恢复可，术后2个月顺利拔除t管。

　　2 讨论

　　腹腔镜下胆道探查取石及肝叶切除技术逐渐成熟并得到广泛开展，临床效果满意[1-2]。对于左肝内胆管伴有胆总管结石的患者胆总管免切开而间接通过左肝断面扩张胆管置入胆道取石也给腹腔镜胆道外科带来新的微创效果。

　　2.1 手术适应证 胆总管免切开的胆道探查往往给手术带来挑战，切除肝叶而清除左肝内胆管结石，然后经左肝断面胆管置入胆道镜取出胆总管结石，有较高的手术难度和结石残余风险。因此，需掌握一定的适应证：①胆总管及肝内胆管特别是左肝胆管扩张明显有利于胆道镜取石，而无肝门部胆管或左肝管局限性狭窄。②肝内结石局限于左肝外叶，或部分邻近的左肝内叶胆管，有肝叶切除指征。③胆总管结石较易取出而没有嵌顿，胆总管下端没有明显狭窄。本组成功完成手术的6例病例均符合上述特征。因此，对胆道本身及结石的情况有足够的了解，对手术的成功和疗效有很大的帮助，术前肝胆ct、胆胰管的核磁共振成像和术中胆道镜探查，了解胆管扩张程度、胆管内结石分布、胆总管下端及oddi括约肌狭窄情况，对手术的操作或是否更改手术方式有很大的指导价值。对于胆总管结石较多或嵌顿难以顺利取出，或胆总管下端有狭窄需要成型或改道或肝门周围胆管有狭窄或扩张不明显的在胆总管不切开情况下难以顺利解决问题，本组1例手术失败的原因就基于胆总管内结石较多且不宜取出。

　　2.2 手术难点及技巧 腹腔镜手术是在非直视条件下进行操作，同时肝脏有双重血供，血运丰富，切肝时容易出血，在腔镜条件下止血及控制肝脏血流不容易。在操作过程中一些关键部位的暴露不够彻底，术中胆道镜胆总管探查取石及肝脏断面胆管的缝闭及断面肝脏止血等都给手术带来难度。因此，良好的视野暴露、建立合理的操作孔及熟练的腹腔镜和胆道镜操作尤为重要。腹腔镜下通过观察镜头的有效调节和体位的摆动，可较好地翻动肝脏以达到更好的视野暴露。游离左肝外叶后向右钳夹牵拉肝圆韧带残端，同时向左侧拨左肝外叶可以较好地暴露肝脏切面，有利于超声刀切开肝脏组织和止血。对于大的血管可用钛夹钳夹，必要时可行腔镜下缝扎止血。腔镜条件下对第二肝门的解剖也有很好的视野，可较方便地游离左肝外叶肝静脉并予以有效钳夹或缝扎，加上必要的肝门阻断，可减少术中出血。我们曾对1例患者实施肝门阻断，游离肝十二指肠韧带，用细导尿管结扎后用可吸收钛夹钳夹结点而达到阻断肝门目的，切肝时几乎无明显出血。

　　该手术方式免切开胆总管而取尽胆总管结石，需要扩张胆总管及左肝内胆管，有足够的空间以利于胆道镜取石，但经过“长途跋涉”的胆道镜取石也需要一定的操作经验和配合。在切除左肝外叶后，通过断面扩张的胆管，置入胆道镜熟练而耐心细致地取出左肝内残余结石及胆总管结石。手术者不但需要熟练腹腔镜技术，而且必须熟练运用纤维胆道镜和丰富的肝胆外科手术经验。术中牵拉左肝断面胆管，使之和胆总管成角尽量小，剑突下主操作孔尽量往上靠，将肝脏充分游离而牵拉“下垂”，有利于胆道镜减少夹角进入左肝断面胆管，方便操作和取石。术中胆总管结石的取出难度大小往往影响手术时间，本组手术时间跨度大，就是受取石时间的影响。而且胆总管结石嵌顿往往造成手术失败，本组1例就因此而改行胆总管切开取石。因此，术前检查和术中探查评估对手术的成功和良好的疗效起到至关重要的作用。

　　没有胆总管t管减压及术中胆总管取石操作造成胆总管下端水肿等，术后胆道压力相对较高，肝脏断面的胆管生长愈合能力及出现胆漏后的愈合速度受到影响。因此肝脏断面胆管的缝合效果至关重要。我们的经验是可吸收缝线8字缝合胆管壁，如肝镰状韧带有足够的宽度，可将之覆盖胆管创面，予以间断缝合加固。本组未发现术后胆漏。

　　2.3 手术疗效 免切开胆总管行胆道取石真正体现了腹腔镜技术的微创特点，避免了胆总管漏的发生和放置t管的意外和并发症(如消化功能异常和术后生活质量下降)，而且腹腔镜肝叶切除是比较安全的手术操作[3-5]。本组6例患者顺利完成手术，术后恢复良好。

【参考文献】
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