内镜下氩离子凝固术在胃肠道息肉中的应用价值
【关键词】 内镜 氩离子凝固术 消化道息肉 疗效
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【摘要】 目的 探讨内镜下氩离子凝固术(apc)治疗胃肠道息肉的临床疗效。方法 采用德国erbe公司生产的apc2型内镜专用氩气刀，对112例192枚胃肠道息肉进行氩离子凝固术。结果 112例患者共192枚息肉中，135枚直径小于1 cm的扁平、广基息肉，经内镜apc治疗后, 病变全部消除，治愈率为100%；47枚直径大于1 cm广基或亚蒂、细蒂息肉，经1～2次apc治疗，或配合高频电凝电切治疗后，病变全部消除；另10枚有蒂息肉在内镜圈套治疗时采用内镜下apc配合治疗后病灶消除。结论 内镜下氩离子凝固术治疗胃肠道息肉疗效显著，操作简便、安全性高，为消化道内镜治疗提供了广阔空间。
【关键词】 内镜 氩离子凝固术 消化道息肉 疗效
氩离子凝固术(argon plasma coagulation,apc)是一种新型的非接触性凝固方法，1991年首次应用于消化系疾病的内镜治疗。wWW.11665.com其治疗机理是能量经电离的氩气传导至靶组织，使该组织产生凝固效应，从而起到破坏病变组织和止血的作用［1］。具有对治疗局部的损伤深度比较浅，可控性较好，安全度高的优点，已在消化内镜治疗学方面得到广泛应用，尤其在消化道出血和息肉治疗上，它有着电凝电切、冷冻、激光等技术无法比拟的优越性而得到大家的青睐。我科从2008年起采用apc治疗消化道息肉112例(192枚)，取得较好的疗效，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料
112例(192枚息肉)胃肠道息肉的患者均经我院内镜检查证实，其中男70例，女42例，年龄14～87岁，平均52.3岁。食管息肉10枚，胃息肉68枚，十二指肠球部及降部息肉6枚，结肠息肉108枚。息肉直径0.3～3.0 cm，其中直径<1 cm 135枚，均为广基、扁平息肉，直径≥1 cm 40枚，为广基或亚蒂、细蒂息肉，另有17枚有蒂息肉需要和高频电刀序贯治疗配合。
2.方法
采用德国erbe公司生产的apc2型内镜专用氩气刀，内镜为日本olympus公司生产的gif240型电子胃镜及cfq240型电子肠镜。apc装置包括高频电能发生器，氩气源及探头，一根远端陶瓷管口内装钨丝电极的可屈式纤维管组成，经胃肠内镜使用的治疗导管直径2.3 mm，长2.2 m和3.2 m。所有患者在常规内镜检查中发现病灶并进行活检，待病检排除肿瘤证实为息肉后，才可进行氩离子凝固术治疗。术前常规禁食禁水8 h，做好清肠准备。患者按胃肠镜操作体位，氩气流量1～2 l/min，功率设定40～60 w，标准电凝指数为a40～60。使用前常规进行设备调试，操作过程如下［2］：将胃镜或肠镜送达病变部位，近镜观察息肉大小，充分换气后经内镜钳道插入氩离子凝固导管，直至病灶上方0. 3～0. 5 cm，以每次1～3 s的时间施以氩离子凝固治疗。凝固后病灶表面泛白、泛黄甚至出现黝黑样变。凝固次数视病灶大小、部位及病灶质地而定，一般以内镜下整个病灶灼除为止。操作过程注意抽吸腔内烟雾，以免影响视野和引起胃肠胀气。凝固后使用氩气刀和圈套器结合切除息肉，如果息肉较大圈套器不便于一次性套住的则分次切割，用氩气刀协助止血。行圈套术后蒂留置过长或由于电凝不佳蒂部出血时，也可采用氩气刀凝固残留的蒂部进行有效止血。退镜前应仔细观察病灶是否处理干净，局部黏膜肿胀情况，有无黏膜下气肿、出血及其它异常情况，抽气后退镜。常规禁食1～2天，观察是否有并发症出现，可给予补液。胃、食管和十二指肠息肉患者术后给予质子泵抑制剂及黏膜保护剂，1周内忌粗糙及刺激性食物，并对所有患者2个月内进行临床随访及内镜复查。所有患者所取出的息肉均取标本送病理检查。
结 果
1.治疗效果
192枚息肉中直径≤1 cm的135枚广基、扁平息肉，仅行1次apc治疗，2个月内复查内镜下病变全部消除，治愈率达100%；直径＞1 cm广基或亚蒂、细蒂息肉47枚，40枚经1次apc治疗，7枚息肉较大行2次apc治疗，2个月内复查内镜病变全部消除，另10枚有蒂息肉在内镜圈套治疗时采用内镜下apc配合治疗后病灶消除。所有息肉病理检查为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状-绒毛状腺瘤、炎性息肉、增生性息肉。
2.并发症
apc术后腹痛9例，较轻微，多能忍受，不需使用止痛或解痉药，1～2天后腹痛消失。胸骨后和上腹部烧灼感7例，口服胃黏膜保护剂或抑酸剂可缓解。腹胀5例，1～2天后自动消失。少数患者出现治疗中黏膜下气肿，无需特殊处理。均无肠道气体爆炸、出血、穿孔等并发症发生。
讨论
随着消化内镜检查的逐步普及，息肉已成为是消化系统的一种常见疾病，可以引起消化道出血，部分息肉还可引起癌变，因而，一经内镜检查发现即应予切除。息肉切除的方法很多，随着微创医学的发展，内镜下息肉摘除术使用越来越多，目前应用最广泛的是氩离子凝固术。该技术上世纪90年代开始应用于胃肠道内镜下介入治疗［3］。除胃肠道息肉外，还用于消化道出血、dieulafoy病、疣状胃炎、barrett食管及消化道肿瘤等的治疗。apc的工作原理是利用高频电流以单极技术，通过电离的有导电性的氩离子体无接触地引导到需要治疗的组织产生热效应，从而达到凝固病变组织和止血目的。内镜下apc最大的优点是凝固深度的自限性，一般不超过3 mm，很少出现穿孔，没有炭化，有利于组织修复；其次是氩离子束可以自动导向需治疗的组织表面，而不一定沿氩气流原来的方向，也不一定是喷头所指的方向，它可以进行轴向、侧向和自行逆向凝固，几乎可以到达病变的每个部位，对消化道息肉、出血等病灶的处理非常自如，有独特的优势［1］。
本研究结果显示，apc治疗效果显著，对于直径小于1 cm的广基、扁平息肉，仅需要一次治疗；而对于直径大于1 cm广基或亚蒂、细蒂息肉，只有息肉较大时才需要二次手术；对于较大的有蒂息肉，可予圈套器行高频电切除，如蒂部保留过长或断端出血，apc可作为首选治疗方法［47］。提示apc是一种安全有效的消除消化道息肉的方法，操作简单易行，且可作为高频电切除后的补充治疗，有效防止残端出血及复发。
尽管apc有较多优点，但尚存在一些并发症，如腹痛、腹胀、黏膜下积气、出血甚至穿孔等。文献报道apc的并发症发生率小于1%，主要有腹胀、治疗部位疼痛、迟发性穿孔、发热以及少见的治疗后局部肉芽肿性息肉和透壁烧伤综合征等，但多为个例报道［5］。本组患者apc治疗中出现局部疼痛9例，胸痛7例，腹胀5例，并发症的发生率略高于以上的报道。腹痛、胸痛可能是黏膜下神经丛受刺激或凝固面受胃酸或胃蛋白酶的影响所致，可适当使用黏膜保护剂或抑酸剂，减少上述并发症发生［6］。腹胀则与治疗中氩气大量注入胃肠道内有关。因此，在具体操作中，应当经常多次抽吸掉注入的气体，有效减少胃肠道胀气，不但可缓解患者的不适症状，还可减少穿孔发生率。也不宜在同一部位上反复操作，apc探头与靶组织保持适当距离，设定合理的功率、气流、治疗时间，以减少穿孔的发生。
综上所述，apc治疗广基扁平息肉简单、有效，结合电凝电切摘除细蒂息肉较其他高频电刀更为安全。高频电凝电切+apc序贯治疗大息肉和粗蒂息肉，可根除病灶，有效止血，降低复发率。因此，apc在治疗消化道息肉方面具有操作简便、易掌握、安全有效、并发症少等优点，为消化道内镜治疗提供了广阔空间。
【参考文献】
［1］诸琦,吴云林.内镜下氩离子凝固术［m］.第1版.上海:上海科技教育出版社,2006,1-11.
［2］杨琦;王景杰;杨晔,等. 内镜下氩离子凝固术治疗胃肠道息肉446例临床分析［j］.第四军医大学学报，2009，30(3)：268-269.
［3］吴云林,冯 莉,孙 波,等.氩离子血浆凝固术治疗胃肠广基扁平息肉和出血［j］.中华消化内镜杂志, 2001, 18(6): 325-327.
［4］canard jm,vedrenne b.clinical application of argon plasma coagulation in gastrointestinal endoscopy［j］.endoscopy, 2001, 33(4):353-357.
［5］neneman b, gasiorowska a, malecka-panas e. the efficacy and safety of argon plasma coagulation (apc) in the management of polyp remnants in stomach and colon［j］.adv med sci,2006,51(1):88-92.
［6］noaon id,wang l,levine sa,et al.in vivo characterization of colonic thermal injury caused by argon plasma coagulation［j］.gastrointestendosc,2002,55(6): 631-636.
作者：周喜汉，覃月秋，喻文强，黄明宜，何守搞，黄赞松 作者单位：右江民族医学院附属医院消化内科，广西百色 533000
