作者：孙海鹰 钟志坚 伍言明 李朝霞

【摘要】目的 总结神经内镜下手术治疗16例梗阻性脑积水的临床经验，对其有效性、安全性进行探讨。方法 16例为导水管阻塞引起的脑积水，用神经内镜行第三脑室底脚间池造瘘，其中5例同时行肿瘤活检。结果 所有造瘘过程均顺利，瘘口通畅。14例双侧型脑积水行单纯第三脑室底造瘘术，14例效果满意，2例无效。结论 神经内镜治疗梗阻性脑积水是一种微创有效、术后恢复快、并发症少的手术方法，可于临床应用推广。
【关键词】梗阻性脑积水　神经内窥镜　第三脑室底造瘘
        梗阻性脑积水是神经外科的常见病、多发病之一。传统手术脑室一腹腔分流术虽有效，但并发症较多。第三脑室造瘘术目前已被广泛应用于梗阻性脑积水的临床治疗。我科于2003年10月至今年5月共应用神经内镜治疗梗阻性脑积水16例，取得满意疗效，报道如下。
        1　资料与方法
        1.1　一般资料　本组共16例，男10例，女6例，年龄3～48岁，平均24岁，病程1周～2年不等。WWW.11665.CoM均为导水管阻塞引起的脑积水，其中5例合并第三脑室后部占位性病变，7例为炎症后中脑导水梗阻，4例为原因不明中脑导水管阻塞。均经mri扫描诊断。本组无术前行脑室腹腔分流术者。临床症状及体征：头痛、呕吐13例，智力下降、行走不稳、尿失禁者3例。所有病例均经头部ct或mri证实为梗阻性脑积水，均有颅内压增高表现。
        1.2　手术方法　行神经内镜下第三脑室底造造瘘术，伴有第三脑室后部占位性病变的5例患者同时还行肿瘤活检术。采用德国蛇牌硬质神经内镜（外径6mm）及配套内镜手术器械。患者全麻仰卧位，头部抬高15度，右侧冠状缝前1～2cm中线旁开2～3处钻孔，先用脑穿针穿刺右侧脑室额角，镜鞘沿穿刺通道，进入侧脑室额角，导入内镜，先观察侧脑室、室间孔及周围解剖标志，通过室间孔进入三脑室，造瘘点选择三脑室中线于双侧乳头体与漏斗隐窝之间变薄的无血管区进行，使用球囊加压扩张瘘口直径4～5mm，然后电凝瘘口周缘。其中5例第三脑室底稍厚，电凝后微血管钳撑开一小孔并适当扩张，使瘘口直径大于5mm，术中有少量出血，冲洗或电凝后止血。造瘘后观察，确定liliequist膜穿透。手术过程中均在36～37度林格氏液冲洗下（30～60ml＼min）进行，术后常规抗生素预防感染。
        2　结果
        本组16例患者均行第三脑室底造瘘术，其中5例同时行三脑室后肿瘤活检，均明确肿瘤性质，14例效果满意，2例无效，改行内镜引导下的脑室一腹腔分流术。效果满意，总有效率达到87%。并发症方面，术后9例有不同程度的发热，最高达39.1度；1例直切口头皮下少量积液并脑脊液渗出，经再次缝合加压包扎，并延期拆线愈合良好；1例颅内感染，经治疗后得以控制；1例一过性多尿，治疗后控制。术后随访一个月，11例症状体征消失，3例有不同程度缓解，均经mri复查，11例症状体征消失中有5例脑室系统恢复正常，1例明显缩小，5例无缩小，3例不同程度缓解者中有1例明显缩小，2例无缩小。
        三、讨论
        近年来，随着微创新技术一神经内镜的迅速发展，对于梗阻性脑积水的治疗，传统脑室腹腔分流术有较多的并发症和较高的复发率，现已逐步被神经内镜手术所代替[1]。神经内镜手术一举解决了多年来分流术置管而致体内终身留置异物，低龄患者因身材长高还面临多次换管手术的痛苦另一方面还克服了分流术难以避免的分流管堵塞、感染及分流管外露等并发症。神经内镜手术以其微创、副损伤小、简便安全、手术时间短、并发症少、复发率低、疗效确切，并能避免分流手术置管及所带来的并发症等有点，现已成为梗阻性脑积水首选的治疗方法[2]。
        2.1　手术适应症
        神经内镜适合于梗阻性脑积水的治疗，但对不同的病因，成功率却大不相同。 
对于初次诊断为梗阻性脑积水和梗阻性脑积水行脑室腹腔分流手术后失败的患者均可以选择第三脑室造瘘作为首选治疗方法。但在手术前对于病例的选择也很重要，一般说使用内镜治疗脑积水的关键在于正确选择手术适应症。鲍南等[3]报道占位性病变引起的继发性脑积水效果最好，而出血、炎症及原发性梗阻性脑积水效果较差。本组选择的指征是：中脑导水管以上脑室系统对称性扩大，原因明确如：肿瘤，炎症，如果原因不明则要求病程较短；mri冠状面扫描示三脑室底宽度大于10mm，脑脊液吸收功能正常。

        2.2　技术要点
        术前行ct、mpi检查了解脑室变化情况，室间孔的位置，脑室底宽度，导水管形态和占位病变和病变部位等。在内镜进入脑室后，室间孔可依靠膈静脉、丘纹静脉和脉络丛构成的y形区域找到，进入三脑室后，造瘘点应选择在漏斗隐窝和双侧乳头体之间的无血管区，瘘口大于5mm，造瘘后瘘口周围烧灼回缩，避免手术后闭塞，瘘口周围组织可见顺向和逆向漂动，这是造瘘成功的标志之一，通过瘘口观察基底动脉，明确三脑室和脚间池已经沟通：
        2.3　疗效判定
        三脑室底造瘘术后的主要目的是使梗阻的脑脊液经脚间池进入正常的生理循环，进而使颅内压恢复正常，效果主要取决于脑的蛛网膜颗粒对脑脊液的吸收能力。buxton等[4]报道神经内镜下经第三脑室底造瘘治疗非交通性脑积水的有效率为80%～90%， kulkarne等[5]报道术后有11%～38%的患者脑室大小无明显变化。国内张亚卓等报道60%的患者术后出现神经系统症状和体征的改善，而脑室的大小无改变或变化不大，詹升全等[6]报道21例小儿梗阻性脑积水，18例疗效满意，本组结果与文献报道相近。神经内镜手术治疗非交通性脑积水的目标是使患者症状好转或消失，颅内压恢复正常，在影像学方面的变化是次要的，因而有必要术前向患者及家属说明并征得他们的理解，尤其是对术前病程较长，估计颅内高压不明显者。本组11例症状体征消失者中有5例脑室系统无缩小，因此术后评价主要应以症状体征消失为准。
        4　并发症
        文献报道神经内镜手术治疗脑积水的主要并发症有脑室内出血、颅内积气、颅内感染、硬膜下血肿、硬膜下积液，术后发热，以及一过性的动眼神经麻痹等[7]。脑室出血是十分严重的并发症，常常可导致手术失败，作者的经验是避免出血，只在无血管区或少血管区操作，没有把握时可先烧灼，减少出血的机会。本组病例一过性发热最多，可能与术中冲洗液对脑室壁及第三脑室底部的刺激所致，也可能与三脑室底部造瘘操作和第三脑室内混有血性脑脊液有关。1例感染，1例皮下积液，1例尿崩，均在治疗后好转。
        微侵袭神经外科是当今神经外科的发展趋势，而神经内窥
手术的逐渐完美和成熟恰是适应了这种要求。正确选择合适的脑积水病患者，采用良好的手术器械，熟练掌握手术方法和操作技巧，可以提高手术的安全性及有效性。etv作为一种新的手术方式，已成为梗阻性脑积水和部分交通性脑积水的首选治疗手段。神经内镜治疗梗阻性脑积水，损伤小，体内未置分流管等异物，患者术后康复块，成为治疗梗阻性脑积水首选的一种方法。
参考文献
[1] 陈东亮,彭玉平,谢庆海等.神经内镜治疗梗阻性脑积水(附20例报告).中华神经医学杂志,2006 5(4):56
[2] 孟辉,冯华.王宪荣等.第三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水与分流术的疗效比较.中华神经外科杂志,2003 19(6):411-413.
[3] 鲍南,施诚仁,洪莉等.神经内窥镜三脑室造瘘术治疗小儿脑积水.中华小儿外科杂志,2002,23(3):89-90.
[4] buxton n.neuroendoscopic third ventriculostomy.neurosurg focus.1999 apr 15;6(4):2.
[5] kulkarni av, shams i, cochrane dd, mcneely pd.quality of life after endoscopic third ventriculostomyand cerebrospinal fluid shunting: an adjustedmultivariable analysis in a large cohort.j neurosurg pediatr.2010 jul;6(1):11-6.
[6] 詹升全,李昭杰,林志俊,等.小儿梗阻性脑积水的神经内窥镜治疗.实用医学杂志,2000,16(3):56-58
[7] 陈国强 肖庆 郑佳平,等.神经内镜下导水管成形术治疗导水管梗阻性脑积水.中华神经外科杂志,2009 25(2)?:45-46.