【摘要】 目的  评价腹腔镜下次全子宫切除术（lsh）的临床价值。方法  对80例因诊断为子宫良性疾病的患者行lsh；对同期65例有相似适应症的患者行开腹次全子宫切除手术（ash）。比较两组病人临床疗效。结果  两组病例的平均手术时间、术后肛门排气时间、术后住院时间相似（p>0.05）,lsh组的估计术中出血量少于ash组（p<0.05）。两组病例均无严重手术并发症发生。结论  lsh是一种安全、可靠手术方式，对于需要切除子宫体的病人，不失为一种较好的选择。 
【关键词】 腹腔镜   次全子宫切除术

【abstract】objective:to investigate the clinical value of laparoscopic supracervical hysterectomy.methods:eighty patients with benign disease were operated with laparoscopic supracervical hysterectomy as study group. sixty-five cases with similar conditions were operated with abdominal subtotal hysterectomy at same period as countral group.the patient conditions during and after operation in the two groups were compared and analyzed.results:no significant difference was found on average operating time and hospitalized time, estimated blood loss were decreased in lsh group compared with those of ash group.there was no major complication occurred in two groups.conclusions: laparoscopic supracervical hysterectomy is a safe and reliable method of hysterectomy and it can be a fine choice for patients who will accept hysterctomy.
【key words】 laparoscopy  supracervical  hysterectomy 
        腹腔镜手术已经问世多年，早在1946年法国的raoul palmer首先将当时内科使用的腹腔镜技术引入妇科领域。WwW.11665.Com以后腹腔镜技术继续发展到目前的现代腹腔镜技术，其应用范围、手术器械、手术技术到目前为止已经有了长足的发展，已经成功应用于妇科领域，手术方式也是多种多样。lsh作为一种相对较新的子宫切除手术方式,其安全性尚需进一步评价。本研究通过一份行lsh的样本与一份行ash的样本进行比较,对lsh的临床价值作一评价。
        1  资料与方法
        1.1 临床资料  
        选取自2008年1月至2010年1月在伊犁州妇幼保健院行lsh的80例病例作为研究组,选取同期行ash的65例病例作为对照组。两组病例中位年龄、腹盆腔手术史、术前血红蛋白含量、子宫大小等基线情况差异无统计学意义（p>0.05），表明两组病例间具有较好的可比性。两组病例的基线情况见表1。
        表1 两组病例的基线情况

        注：计量资料采用x2检验，计数资料采用单因素方差分析。
        1.2 方法
        1.2.1 麻醉方法  lsh组的病例采用全身麻醉，ash组的病例根据具体情况，由麻醉师决定采用合适的麻醉方式。
        1.2.2 手术设备  lsh组采用olympus腹腔镜设备，主要器械有单、双极电凝钳，冲洗器，举宫器，结扎束、显示器、气腹机等。ash组采用常规开腹手术器械。
        1.2.3 手术方法  lsh组患者术前进行清洁灌肠，术前30分钟预防性使用抗生素。采用膀胱截石位，头低300，双手固定于身体两侧，双肩用肩托固定以防止身体在手术台上滑动,术中保留尿管开放。手术步骤:摆好体位后常规消毒铺巾。经脐上缘做纵行长约1cm的切口,深达皮下。插入veress针制造人工气腹后插入10mm trocar，部分病例采用无气腹穿刺技术直接插入10mm trocar,再放入10mm的300腹腔镜,判断进入腹腔后立即快速充入co2,形成人工气腹,气腹压力设定为12-14mmhg,气体流量设定为20l/min。在腹腔镜监视下从左、右下腹和左侧腹部穿刺分别置入三个trocar。经阴道置入简易举宫器以操纵子宫。凝固并切断双侧子宫圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带及双侧阔韧带至膀胱腹膜反折处。用单极电钩切开膀胱腹膜反折并将其稍向下推。反复用双极电凝凝固子宫峡部两侧后切断两侧子宫血管。用单极电钩从子宫峡部切断子宫体与子宫颈，游离子宫体。镜下用1-0可吸收线缝合宫颈断端,检查创面无出血后涂抹医用透明质酸钠凝胶2.5ml，无需关闭盆底腹膜。根据术中情况决定是否留置引流管后结束手术。
        术后病人均接受以头孢菌素为主的抗菌素进行预防感染治疗，治疗时间为5-7天。术后第2-3天内使用止血剂预防术后出血。病人卧床休息1到2天后可以下床活动，肛门排气后鼓励病人进食。
        ash组病例术前准备与lsh组相似，手术方式采用常规开腹手术。
        1.2.4 观察指标 包括平均手术时间，估计术中出血量，手术前后血红蛋白变化，术后肛门排气时间，术后平均住院时间，手术并发症等。
        1.3 统计学分析
        计量资料以“均数±标准差”表示，数据资料用pems 3.1统计软件包进行统计分析，两均数的比较采用t检验。检验水准：α=0.05。

        2  结果
        两组病例手术过程均顺利,lsh组无一例中转开腹。两组病例的术中及术后具体情况见表2。

                两组病例的估计术中出血量差异有显著性(p＜0.05)，认为两组病例的估计术中出血量不同。
lsh组病人手术时间、术后肛门排气时间、术后使用抗生素时间、术后住院时间差异无显著性（p>0.05），认为两组病人的手术时间等指标相似。
        3  讨论
        3.1 lsh的手术安全性  冷金花等报道腹腔镜下子宫切除并发症发生率最高达4.81％[1]，特别是泌尿系统的损伤，要严格掌握手术适应证和禁忌证[2]。在行lsh时，我们认为在处理完子宫动静脉后，用单极电钩切开膀胱腹膜反折后，应在膀胱宫颈间隙适当下推膀胱，避免在切割子宫峡部时损伤膀胱。如遇到盆腔有较多粘连时，应在充分分离粘连，恢复盆腔脏器原有解剖关系后再进行以后的手术操作。本组病例中无一例发生周围脏器损伤和术后出血等严重并发症。
        3.2 lsh的优点 腹腔镜手术是一种相对较新的手术方式，开始应用于临床时主要作为一种诊断手段，以后随着各种手术器械的开发使用和医生手术技术的不断提高，目前已经发展到主要作为治疗手段的现代腹腔镜技术。在没有腹腔镜技术之前，行次全子宫切除术只能通过开腹进行。semm于1991年采用腹腔镜下子宫次全切除术取得较好的结果。在开展lsh之初，采用套扎的方法处理宫颈残端，并用钛夹处理子宫动静脉。这种处理方式存在套扎线滑脱的可能，比较容易发生术后出血。在我们的这一个样本中，我们采用双极电凝处理子宫动静脉，凝固后用剪刀或单极电钩切断子宫动静脉，可以节省成本。同时，我们采用可吸收缝线连续缝合宫颈残端，避免了套扎线滑脱导致的术后出血。我们认为，lsh较ash相比，具有创伤小、手术时间短、术中出血少、恢复快、手术安全性高等优点，手术最大限度的保持了阴道穹窿和宫颈的完整性，不缩短阴道的长度，对性生活、性心理影响小，提高了患者术后生活质量[3]。对于女性，特别是年轻女性，更适合这种手术方式。
        3.3 lsh缺点 与开腹手术相比，lsh具有较多优点，但lsh并不能完全取代ash，特别是子宫较大者和腹盆腔广泛粘连者。我们认为，子宫大小超过如孕12周的病人就不适合行lsh，在有限的盆腔空间内对大子宫病人行lsh会使手术操作变得非常困难，手术野暴露不明显，手术器械难以到达手术操作面，这些因素都是导致周围脏器损伤的原有之一。因此，术前选择合适的病人显得尤为重要。我们认为，选择子宫小于如孕12周、腹盆腔脏器无粘连或粘连较轻的病例行lsh比较合适，特别是脐部无粘连者，这样可以减少盲穿时导致的脏器损伤机会。
由于lsh本身所具有的微创特点，虽然尚不能完全取代ash，但对于适合行lsh的病人来说，lsh会给这部分病人带来更好的治疗效果。
参 考 文 献
[1] 冷金花,郎景和,刘珠凤等.腹腔镜手术并发症及其相关因素分析[j]．现代妇产科进展,2002，1l(6)：430～433．
[2] 刘建忠,米晓红.腹腔镜筋膜内子宫切除术28例临床分析[j].交通医学，2007，21(5)：585～586．
[3] 董建春,夏恩兰.临床妇产科内窥镜技术[m]．济南：山东科学技术出版社,2002:219—222.