前路槽式扩大减压内固定术治疗脊髓型颈椎病
【关键词】 脊髓型颈椎病;前路手术;内固定
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脊髓型颈椎病危害严重，常影响患者工作和日常生活，临床上多主张早期发现早期治疗，前路槽式扩大减压能直接到达椎管前方压迫部位，解除致压物，经植骨、钢板内固定后，能即时恢复椎间的高度、生理曲度和颈椎的稳定性。我院自1999年8月～2008年6月采用前路槽式扩大减压、取自体髂骨植骨、自锁钛钢板内固定术治疗脊髓型颈椎病并获随访的42例，疗效满意，报告如下。
资料与方法
1.一般资料
本组42例，其中男26例，女16例;年龄43～78岁，平均年龄57岁。病程1月～10年，平均16个月。38例为慢性起病，后逐渐加重，4例头颈部轻度外伤诱发、突然加重;20例曾经保守治疗3个月以上效果不佳;所有病例均有不同程度四肢瘫痪及病理反射。术前均常规拍摄颈椎正、侧位及伸、屈动态侧位x线片及mri检查，17例行ct检查。x线表现为颈椎曲度减少、变直或反曲，椎间隙变窄，椎体前后缘骨赘形成，椎体变扁等颈椎退变征象;据pav1ov比值，发育性椎管狭窄11例;mri均提示椎间盘退变突出，其中累及单个节段8例，2个节段24例，3个节段10例，相应节段脊髓前沿受压呈波浪状;受压节段脊髓内有高信号改变30例，高信号区位于椎管最狭窄处。WWW.11665.cOMct显示椎体后缘增生合并椎间盘变性突出22例，合并间断型或孤立型后纵韧带骨化5例;神经功能评价：依照joa评分法，5～8分8例，9～12分25例，13～16分9例，平均10.5分。所有患者临床症状及体征均与影像学检查所提示的脊髓受压平面符合并有手术适应证，排除手术禁忌证，术前评估手术耐受力良好。
2.手术方法
气管插管全麻;颈前右侧斜切口，沿内脏鞘和颈动脉鞘之间钝性分离进入，c臂x线透视定位确定手术节段，切除退变、突出的椎间盘，安放caspar椎体撑开器，稍稍撑高椎间隙，恢复颈椎生理曲度和椎间高度，利于扩大减压。单间隙者，用刮匙刮除相邻软骨终板直至椎体后壁;双节段、三节段者用三关节咬骨钳将需切除的一个或两个椎体沿两侧颈长肌内侧缘大部咬除，形成一宽约1.5 cm的长方形骨槽，骨槽后部呈喇叭口状达两侧椎弓根根部内侧，用刮匙及超薄枪钳于骨槽底四周及椎间隙潜行扩大彻底减压，将上下椎体后缘连同残余之椎间盘、骨赘等致压物彻底清除，保留上下椎骨性终板。一般不切除后纵韧带，但若后纵韧带退变增厚或是合并间断型或孤立型后纵韧带骨化者，应切除后纵韧带，彻底减压。骨槽底部四周充分潜行扩大减压后，取自体两面或三面皮质髂骨植骨，将撑开器松开，安放颈前路自锁钛钢板，c臂x线透视满意，常规置管负压引流。
3.术后处理
术后常规使用抗生素、激素、脱水药物等治疗3 d～5 d;术后24 h～48 h拔除引流，术后1周内及每月常规拍摄颈椎正、侧位x线片，以观察内固定物的位置和植骨的情况，直至植骨融合;术后3 d戴颈围坐起或下地活动，颈围保护12周～16周;术后加强肢体功能锻炼。结 果 本组无术中并发症，出血量80～200 ml，平均120 ml。术中均未输血,42例均得到随访，时间6～80个月，平均20个月，随访病例植骨在3～5个月内融合无骨不连、假关节形成，术后恢复之椎体高度未发生丢失现象，颈椎生理曲度维持良好，未发生钢板螺钉折断、移位等并发症。本组患者神经功能均有明显改善，依据joa评定标准， joa评分由术前的平均10.5分上升至术后平均14.1分，恢复率为60%～100%。
讨 论
1.传统前路、后路减压术式的局限性 脊髓型颈椎病是指以椎间盘退变为基础，相邻椎体后缘骨赘形成，导致脊髓前方受压和(或)影响邻近节段的脊髓血供，出现的一系列脊髓功能缺失。从影像学上可见压迫主要来自脊髓前方，以往采用的颈椎前路减压、取髂骨植骨术式，因未使用可靠的内固定，对骨块的固定作用不确实，缺乏牢固的内在稳定作用，植骨界面存在一定程度的“微动”，植骨块上下界面可有部分骨质吸收，植骨后，尤其是长节段植骨时，须辅以长时间的颈胸石膏或颈托外固定，以期获得植骨融合，恢复颈椎稳定性、维持颈椎生理曲度。但术后仍有可能出现植骨块移位脱落、椎体下沉椎间高度丢失、植骨不愈合、假关节形成等并发症。王松刚等[1]在400例颈椎前路未用钢板内固定患者中发现植骨块脱出率为0.75 %;叶立娴[2]报告csm 前路植骨后不愈合率高达43.3%。另一颈前路术式-颈前路环钻切除术因其操作空间狭小，难以彻底减压，且该术式破坏了邻近椎体终板，影响了椎体载荷能力，植骨后节段高度易丢失，术后效果欠佳，临床上已逐渐被摒弃。而传统的颈后路手术，如单纯椎板切除术(全椎板或半椎板)、后路单开门或双开门式扩大椎管等术式。虽然解除了来自背侧(直接减压)及前方(间接减压)对脊髓的压迫，术后也有一定疗效，但脊髓前方压迫并未真正解除，只是依靠脊髓向后漂移“逃逸”，避开前面的压迫而获得间接减压，术后可出现颈椎稳定性下降和后凸畸形、疤痕形成、导致椎管再狭窄和颈5神经根麻痹等并发症。
2.前路槽式扩大减压内固定的优点 由于致压物大多来自于椎管的前方，脊髓前路槽式扩大减压手术可以直接解除来自脊髓前方的致压因素，是治疗脊髓型颈椎病最有效的方法。手术的首要目标是减压，即清除造成脊髓压迫和功能损害的致压物。彻底的减压才能解除脊髓压迫、扩大颈椎管容积，缓解临床症状，保证手术后效果。前路槽式扩大减压术式因其操作空间大，减压直接而彻底，骨性致压物(增生的骨赘和增生的椎体后缘)和纤维性致压物(突出的椎间盘、纤维环、破裂脱出髓核、增生或骨化的后纵韧带等)均可在直视下清除，有效地避免类似颈前路环锯减压法对脊髓的副损伤等并发症。本术式减压彻底、临床效果好，在国内外临床上已获广泛认同，成为标准术式。手术中切除1个至2个椎体大部后形成一长方形骨槽，骨槽后部修成喇叭口状达椎弓根根部内侧，在骨槽底部四周及椎间隙彻底切除对脊髓压迫的骨性致压物和纤维性致压物，扩大了病变节段椎管的矢状径，增加了颈椎管容积，获得减压的脊髓血供可得到改善或代偿,利于缓解症状和恢复脊髓功能。植骨块应为2面或3面皮质骨,其长度应大于植骨槽长度2～4 mm，以恢复和维持节段高度;自锁钢板置于椎体前方固定，能获得术后的即刻稳定，避免植骨块微动和移位，利于植骨融合。本组病例在随访中，颈椎生理曲度维持良好，均未出现植骨块移位、椎间高度丢失等并发症，植骨全部融合。
3.切除或保留后纵韧带的体会 颈前路彻底减压已获广泛认同，但后纵韧带是否切除仍有争论，我们的体会是：术中是否切除后纵韧带主要依据其是否造成压迫，如果切除椎间盘及增生的后缘骨赘后，后纵韧带向前膨起，说明其仍有柔韧性、弹性尚好，则不切除;如果后纵韧带不向前膨起，用神经剥离器轻触，质地较硬，说明其有退变增厚或是有骨化，仍有压迫，应切除后纵韧带，彻底减压。因为后纵韧带作为椎管的保护屏障，还具有防止植骨块后移压迫脊髓和避免硬膜外血肿形成的作用，若后纵韧带无增生、骨化，则保留后纵韧带。但若后纵韧带退变性肥厚、骨化或硬膜外型颈椎间盘脱出压迫脊髓时，则应在行颈椎前路手术时切除后纵韧带，彻底减压。本组颈椎前路减压术中保留后纵韧带12例，因为后纵韧带不仅有助于维持颈椎的稳定，而且能对脊髓起到“安全带”样作用[3]，并可防止植骨块后移及术部血肿压迫脊髓。后纵韧带切除适用于病程较长，ct和mr检查提示脊髓除受骨赘压迫外，同时伴有后纵韧带增生肥厚并对硬膜囊和脊髓致压或髓核脱出到后纵韧带下者[4]，前路槽式扩大减压术式为后纵韧带切除提供了很好的操作空间，但盲目的“扩大”切除后纵韧带只会增加手术难度和风险。
【参考文献】
[1]王松刚，张佐伦，蒋振松，等.颈椎前路术后再手术相关问题的探讨[j].中国矫形外科杂志，2005，13(9)：656-658.
[2]叶立娴.脊髓型颈椎病前路植骨术后的x线分析[j].中华骨科杂志，1985，5(5)：134-136.
[3]蒋振松，张佐伦，刘立成，等.颈椎前路手术中后纵韧带切除的探讨[j].中国脊柱脊髓杂志，2003，13(3)：133-136.
[4]胨德玉，贾连顺，宋滇文，等.增生后纵韧带切除扩大减压治疗脊髓型颈椎病[j].中国矫形外科杂志,2001,8(8):738-739.
作者：秦壁松，陈水连，柯宝毅 作者单位：(广西桂林市人民医院脊柱外科，广西桂林 541002)
