作者：艾则孜·买提尼牙孜 阿布力孜·买买提艾力

    【摘要】  目的  探讨膝盘状半月板损伤的临床特点，研究关节镜下盘状半月板损伤的治疗效果。方法  和田地区人民医院骨科自2009年1月～2011年1月，共进行关节镜下手术治疗盘状半月板损伤15例，其中男12例，女3例，年龄21～45岁，平均32.6岁，纵裂1例，水平裂2例，舌状裂1例，桶柄裂6例，放射状裂3例，混合裂2例，均在关节镜下治疗，行部分切除成形术8例，次全切除术5例，完全切除术2例。结果 术后随访2～22个月，平均6个月，治疗结果按ikeuchi膝关节评价等级评定，分为优、良、可、差四级。其中优8例，良5例，可2例，优良率83.5%，均未发生并发症。结论  关节镜下行盘状半月板损伤的手术治疗，具有切除病损部分的半月板，可使手术前的症状迅速改善，术后不适症状发生较少，手术后可立即下床活动；减少应力增加，膝关节软骨的退行性病变较轻等诸多优点，是目前盘状半月板损伤比较理想的治疗方法。wwW.11665.COm 
    【关键词】  关节镜  盘状半月板损伤  治疗
    人类膝关节半月板为新月状，盘状或环形半月板均代表异常，由于其解剖形态的变异而容易损伤。传统的治疗方法是切开关节囊行半月板全切除术，但术后关节软骨损伤发生几率高，且导致侧副韧带张力失衡等易引起膝关节退行性改变，远期将不可避免地导致创伤性关节炎。随着对半月板功能的重视，关节镜应用于临床后，迅速成为膝关节病变诊断的金标准，同时也成为治疗膝关节病变的极佳手段，且有报道膝关节盘状半月板成形术已取得良效。目前达成的共识是，对盘状半月板损伤，应力争在关节镜下手术，以便能够保留部分半月板。目前在发达国家关节镜已成为常规骨科手术。
    1  资料与方法
    1.1 一般资料  本组研究2009年1月～2011年1月新疆和田地区人民医院骨科所进行关节镜下手术治疗盘状半月板损伤15例，其中男12例，女3例，年龄21～45岁，平均32.6岁，纵裂1例，水平裂2例，舌状裂1例，桶柄裂6例，放射状裂3例，混合裂2例。病程12天～32个月不等，有明确创伤史者12例，原因不明者3例。
    1.2 临床表现  关节疼痛15例，股四头肌萎缩12例，外侧关节间隙压痛13例，关节屈伸受限9例，关节绞锁8例，弹响6例，打软腿3例，查体时mcmurray征阳性12例。
    1.3 mri检查  行mri检查15例，报告外侧盘状半月板8例，疑似盘状半月板1例。
    1.4 治疗方法
    1.4.1 麻醉及手术入路  股神经、股外侧皮神经及闭孔神经阻滞加膝关节浸润麻醉或腰麻。采用标准膝前外侧及前内侧关节镜入路，按序检查各腔室，明确诊断及半月板破裂部位、类型、大小等后，确定手术范围和方式。
    1.4.2 镜下检查结果及术式  按watanabe（渡边正毅）分类。完全型盘状半月板（ⅰ型）损伤8例；不完全型盘状半月板（ⅱ型）损伤6例；wrisberg韧带型盘状半月板（ⅲ型）0例。
mri报告外侧盘状半月板8例，均为ⅰ型；疑似报告1例为ⅱ型。本组行部分切除成形术10例（纵裂1例，水平裂2例，舌状裂1例，桶柄裂4例，放射状裂2例），次全切除术3例侧（桶柄裂2例，放射状裂1例），完全切除术2例（混合裂2例）。
    1.4.3 手术方法及术后处理  切除方法，我们主要采用逐块咬除法，将膝关节置“4”字位并适当加压内翻，以便外侧关节间隙张开，自前外侧进镜，前内侧以篮钳逐块咬除，将残留半月板修成接近正常形态。术中行mcmurray试验，确定无弹响后，用离子冷凝刀磨平残留半月板边缘呈斜坡状。根据病情关节腔内注射施沛特（玻璃酸钠），屈伸膝关节使之在关节腔里敷布均匀。术后膝关节以棉垫加压包扎，应用抗生素3～5天，3天后若关节积液明显，则行关节穿刺抽液，术后第一天开始股四头肌锻炼等功能锻炼及加强心理护理。
    2  结果
    2.1 疗效判定标准  治疗结果按ikeuchi膝关节评价等级评定。分为优、良、可、差四级。
    2.2 治疗结果  本组15例侧盘状半月板损伤，在关节镜术中、术后均无并发症发生，也无二次手术病例；随访2～22个月，平均6个月；其中优8例，良5例，可2例，优良率83.5%。
    3  讨论
    3.1 盘状半月板的发病原因  1889年young第1次报道在尸体解剖中发现1例异常的外侧半月板呈盘状，他称之为“弹响膝综合征”。盘状半月板形成原因及其机制尚未明确，目前认为半月板系股骨和胫骨中胚叶细胞分化而成，胎生时期，膝关节内外软骨板相连成盘状，在胎儿发育过程中软骨板的中央部分逐渐吸收，形成典型的半月板，由于某种原因这种生理过程中断，就造成盘状半月板。因此，大部分学者倾向于先天性发育学说，且报道该病有明显的家族遗传特征［1］。
    3.2 盘状半月板较正常半月板易损伤的原因  其原因有：（1）正常半月板具有卷曲、收缩的变形能力，在膝关节屈伸活动过程中出现适应性微动，而盘状半月板其肥厚的部分缺乏韧带的制导，便不能随股骨髁的运动而相应形变，产生应力集中，滑液敷布不均；同时，外侧盘状半月板常常合并膝关节骨性及肌肉、韧带等的异常改变，导致了膝关节盘状半月板的临床发病。（2）从组织学的角度来讲盘状半月板与正常半月板有较大的差异。盘状半月板失去正常半月板径向和环形纤维的规则排列，更没有纵向排列的纤维，其纤维的排列杂乱无序，同时内部有许多均质的胶原结构。因此盘状半月板不能很好地完成负荷的传递和转化，承受负荷尤其是在膝关节运动不协调时半月板易撕裂。（3）半月板损伤与年龄及外伤有关。随着年龄的增加，半月板的弹性减低，脆性增加，微小外力也可致半月板损伤。（4）任何运动引起突发性的膝关节外、内翻，过伸、过屈，旋转这3个致伤因素共同作用，使半月板受瞬时的巨大牵拉及张力作用而受到损伤，特别是中央部分，由于半月板活动减少，易受股胫之间冲压及周围牵拉而受损。

   本组病例中有12例有明确外伤史，均为男性患者，可见盘状半月板损伤大部分系直接外伤所致。
    3.3 盘状半月板损伤的诊断  完全型（ⅰ型）及较为肥厚的不完全型（ⅱ型）盘状半月板，合并有盘状半月板损伤则常常出现症状，病人常见的症状有疼痛、弹响、绞锁、解锁以及打软腿等，临床检查发现其mcmurray试验的阳性率较高，本组患者mcmurray试验阳性为12例，阳性率高达85%。mri检查可能发现，矢状面外侧半月板自外向内占据3～5个层面；冠状面呈长三角形，甚至长条形；部分青年患者半月板增厚、增宽，其半月板最窄处宽度>14～15 mm，半月板中央高度>3 mm［2］，盘状半月板超声检查可见半月板形态不规则，失去正常倒置三角形结构，形态宽厚，内缘不呈楔形，楔尖消失，半月板体部最窄处宽度>12 mm。本组有15例患者术前进行了mri检查，报告的8例外侧盘状半月板及1例疑似盘状半月板损伤者，经手术探查证实有1例侧为ⅱ型，其余均为ⅰ型盘状半月板损伤。
    3.4 盘状半月板损伤的镜下手术方法  关节镜下盘状半月板部分切除成形术（即局部切除）是最经典的关节镜手术。切除方法有逐块咬除法和整块切除法，应采取何种方法切除，取决于盘状半月板的形态、破裂的部位、类型、大小、手术者个人操作的习惯和镜下技术的熟练程度等，以及所具备的镜下手术器械种类。我们在术中均采用了逐块咬除法，先用篮钳将半月板损伤处切除并尽量修剪成接近正常半月板形状，行mcmurray试验确定无弹响后，用离子冷凝刀将游离缘磨成斜坡状，并结合负压吸引技术，术后无一例因关节内遗留游离体出现症状而二次就诊病例。关于保留多少才算合适，目前临床报道相差不大，王亦璁［3］认为体部最宽不得超过1 cm，否则术后仍有可能弹响，报道留0.6～0.8 cm游离缘修剪成规整的斜坡，取得了优良的效果。
    3.5 盘状半月板部分切除成形术的依据  其依据有：（1）有其重要生物力学依据。将盘状半月板修整为近似正常半月板形态，这不仅能消除反向运动所带来的水平剪力，更为重要的是保存了半月板传导载荷的功能，使膝关节的生物力学状态接近于正常，为防止晚期关节迅速退变奠定了基础。（2）盘状半月板部分切除成形术的形态学依据。改形后的半月板有可能接受到膝关节的正常应力，从而使原来无序的胶原纤维分化并部分有序化，使膝关节在载荷传导过程中由完全不吻合曲面成为轻度不吻合曲面，使成形后的半月板组织结构通过关节的“模造”作用尽可能地有序化。 
参 考 文 献 
[1]吴海山,徐青镭,雍亦民,王亦璁,刘军,等.膝半月板外科与组织工程学重建.上海:第二军医大学出版社，1999，94.2.膝关节盘状软骨半月板成形术32例报告.中华外科杂志，1989，27:436-438.
[2]陈闯,李志奎,牛滨海,等.低场mri对半月板撕裂的影像分析.黑龙江医学,2005,4:291.
[3]王亦璁.膝关节外科的基础与临床.北京:人民卫生出版社，2000，209-210.