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中国医学影像医生培养与国际比较(一)
专科医生培养和准入制度是国际医学界公认的提高医学人才素质、保障医疗服务质量的有效机制。1917年,美国组建了第一个专科医生委员会——眼科委员会;1933年,全国性的专科准入管理联合组织——美国专科医生委员会成立;二论文联盟http://十世纪中期以后,德国、英国、法国等西欧国家,以及中国台湾、香港等地区亦逐步建立并推行了专科医生准入管理制度。
专科医学生的培养之路复杂而漫长,在中国有限的医疗资源现状下,适应新时代的医改政策,培养高效的医学领域专业人才已成为当务之急。医学影像学作为一门涉及学科知识面广的综合学科,顺应时代、推陈出新是摆在所有现代医学影像医生面前的第一要务。
本期,我们请中国医科大学附属盛京医院院长、中国放射领域专家郭启勇教授深入地谈一谈关于中国医学影像医生的培养问题。他就美国与欧洲、日本与韩国及中国的医学影像医生培养做了相应的比较,并指出了中国医学影像医生培养过程中存在的问题,限于篇幅限制,本文将分为两期刊登在《e医疗》杂志上。
美国医学教育和医生培训
美国的医学教育包括三部分,即:在校医学教育、毕业后医学教育、继续医学教育。这三部分是一个连续的系统,各部分之间有明确的时间界定。医学生毕业获得医学博士学位后,就开始毕业后教育即住院医生培训,第一年称为实习医生(intern),完成该阶段培训后再经过2~3年成为专科医生,获得专科医生证书后的教育就开始称为继续医学教育。wwW.11665.COm
医生培训分为四部分:进入医学院前的综合大学本科教育(可称其为医学预科教育)、医学院教育、住院医生培训、专科医生培训。
1. 报考要求高
目前,全美共有医学院校120多所,年招生总规模控制在1.6万名左右。报考医学院的考生一般要完成四年理工科大学本科的学习(以前主要是理工科,现在也逐步增加人文学科的比例)。一般来说,报考医学院会有以下要求:智慧并且具有学习动力;高中和大学时期各方面发展均衡;在与研究人体机能相关的课程中有良好的表现;完成综合性大学本科阶段(医学预科)的学习;具有良好的学术表现,特别是具有较高的平均绩点分(gpa,一般为3.5~4分);参加医学院入学考试(mcat,medical college admission test)并取得优异成绩;此外,还要向申请学校表明自己有学医的志向,乐于助人,具有良好的人际交流技巧,同时要有教授的推荐信。以上的这些准备工作都要在这个阶段完成, 同时进行一些其他相关的准备工作,如:在假期进行医学相关的志愿服务,参与临床研究等。
参加mcat是每个要进入美国医学院校学习的学生所必须做的,mcat在每年的春季和夏季各举办两次。考试目的是评估学生的自然科学基础知识水平、读写能力,以及解决问题的能力。医学院校的录取主要是依照gpa、mcat成绩和学生提供的申请材料。这其中医学院特别看重申请人从事医学相关志愿服务的经历和教授写给医学院的推荐信,一般提出申请的学生中只有1/2会被录取。
考生通过mcat后,进入医学院校就读,学制四年,前两年学习基础理论知识,培养综合素质,以及学习相关医学预科知识。在此阶段,学生要完成学位课程和医学预科课程的学习,获得理学或者文学学士学位,拥有学士学位是申请去医学院就读的必要条件之一,后两年进行临床实践。学生在大学二年级结束时需参加全美医生资格考试usmle(united states medical licensing examination)的第一次考试,通过测试后方可进入高年级的学习。大学毕业前进行第二次考试,通过前两步考试后,学生可根据自己的兴趣爱好并结合自己的学习成绩报名各大学医学院附属医院或医学中心的相关学科进行住院医生培训,最后一次资格考试需在住院医生训练结束时进行。
医学院的培训分为基础阶段和临床阶段,其中基础阶段的学生要在医学教育联络委员会(lcme)认可的医学院进行为期四年的学习, 以获得医学博士学位。前两年学习基础课程,如:解剖学、生物化学、生理学、微生物学、病理学、药理学以及诊断的基本技能,如:医患关系、营养学、医学伦理学、遗传学、预防医学、老年病学、社会医学等课程。临床阶段要求医学生要进入医院或者诊所接触患者及患者家属,在医生的指导下学习临床“核心”课程——内科学、儿科学、精神病学、手术学、妇产科学,以及额外课程,如:家庭医学、初级保健护理、神经病学和社区医学等。此阶段,医学生要对医学领域不同专科进行选择,并决定在医院或者诊所进行临床实习;医学生要在上级医生管理和指导下进行工作,也要学习与其他成员包括护士、药剂师、医疗技术人员等的协作配合。
2. 住院医生培训多在大医院进行
住院医生培训是毕业后医学教育的一个重要组成部分。住院医生在上级医生的指导下进行临床实践,通过规范的要求和严格的考核,从而学习到某一认可的医学专科领域中合格医生所必需的知识、技能和态度。在美国,住院医生培训地点多选择在有条件的大医院中进行。全美有1700所医院接受住院医生培训。
每年5月由毕业后lcme召集会议,并由lcme认可,决定下年度全国住院医生培养计划,汇编成住院医生培养计划指南(drtp,directory of residency training programs),向全美以及国外医学院毕业生提供训练职位。培训职位的选择根据毕业生的志愿采取自愿申请制度,然后医院面试决定是否给予职位,这步叫match program。为确定首选专业和第二选择专业,每一名毕业生平均要向26家医院递出申请。某学校毕业生能否在全国著名医院竞争到住院医生席位及其竞争到的名额的多少是衡量该学校医学教育质量的重要指标。对首选专业,每名医学生平均要接受10家医院的面试,从提出申请到得到面试通知的概率为63%,各家医院对首选专业拒绝给予面试的概率为20%,其范围根据各专业的竞争程度而有所不同。
3. 职位竞争激烈
在美国并非任何医院都可接受住院医生实施毕业后医学教育,只有经过lcme认可的医院才能开展住院医生培训项目。美国住院医生的职位是通过本国范围的激烈竞争得来的。不同专业竞争的情况不同,如1997年娇形外科、神经外科和耳鼻喉科平均每一个住院医生职位分别有89、68和67个申请者。某学校毕业生能否在全国著名医院竞争到住院医生席位及其竞争到的名额的多少是衡量该学校医学教育质量的重要指标。
住院医生在培训期间不是正式的医院职工。结束住院医生培训后,医生绝大多数离开该医院去开业或 转贴于论文联盟 http://
受雇于其他医院,仅极小部分留在本医院。
住院医生培训期间,有严格的考核登记制度。第一年实习医生结束后,参加美国医生执照考试自不必说,以后还有各个(如内科论文联盟http://)专业委员会的考试。要成为亚专科医生,还要参加该亚专业委员会的考试,即住院医生培训有严格的质量保证体系。
美国医学生毕业后即获得医学博士(m.d.)学位,通过本人申请和医院挑选,进入一个医院做实习医生一年,通过国家医学考试委员会第三部分考试后,方可取得行医执照。
美国住院医生培训时间为3~8年,分为实习医生、初级住院医生、专科训练或高级住院医生培训三个阶段。美国的住院医生培训时间各科有所不同,但均包括第一年的实习医生阶段和最后一阶段的专科训练。专科训练结束后,经专科委员会考试合格,取得专科医生证书。
4. 放射学住院医生临床培训有弹性
课程构成根据美国放射学委员会(abr,american board of radiology)的要求,经毕业后教育认证委员会(acgme,accreditation council for graduate medical education)认证,形成五年住院医生培训计划:3+2计划,包括临床培训和放射学专业培训。
临床培训的第一年,住院医生(实习医生)的前六个月完成放射诊断学核心课程,接下来六个月临床轮转,包括急诊、创伤外科、整形外科、泌尿外科。其余临床培训根据个人兴趣有一定弹性,所需选修课程在第三年完成。专业培训中,住院医生开始接受总论、放射物理,放射生物学,安全和辐射安全等方面培训,第一年主要轮转胸部、肌肉骨骼、体部成像、神经影像学、急诊放射学等,随后几年在这些领域进一步培训,另外还要增加核医学,pet-ct、磁共振成像,乳腺影像,介入放射学,小儿放射学,放射物理学等内容。
放射科住院医生培训的日常培训还包括:每天1~2次教学讨论,讲座、病例;每月大会诊;访问学者讲座;临床病例讨论;基础科学讲座;值夜班(night call):2~3年。
5. 住院医生培训点资格认证
美国住院医生培训点是指由美国医学院毕业后教育评审委员会(acgme)批准的科室,acgme评定其师资、硬件、年病例数量、教学条件(每日的讲座、读书讨论会、客座演讲)等等。每四年复检一次,不合格者考虑停办,或观察一段时间(probation),到期仍不能改善者则中止其住院医生培训计划。大医院各个科室都具有招住院医生的条件,但在特定的医院里,只有有条件的科室才能招收。
欧洲医学教育
1. 英国医学教育:受训、读学位兼顾
英国共有30余所医学院校(综合大学医学院和专科医学院),每年毕业生约4900人。
管理——英国议会委托gmc(general medical council) 管理高等医学教育,但并不直接参与管理工作,只起监督和检查作用,并且负责管理医生的注册事务。
入学——英国并没有像美国那样有全国统一的医学院入学考试,只是高中毕业生(包括外籍学生)均需通过ucas(universities and colleges admissions service, www.ucas.ac.uk)向医学院申请入学,院方则根据学生的a-level(相当于中国的普通高中)成绩、推荐信、学业意向及面试表现来确定是否录取。
学制——大都为五年(牛津为六年),学校在课程设置上有很大的自主权,院校间的差异很大,但一般都分为临床前期课程和临床课程。毕业时,一般授予mbbs(bachelor of medicine bachelor of surgery)学位。
毕业——无统一的考试,完全由学校决定,但受gmc的监督。学生可选择继续攻读postgraduate(mphil或phd),从事研究工作,而非医疗工作。但前提是申请internship(又称prho,pre-registration house officer或jho,junior house officer),须通过gmc注册,自行向nhs (national health trust)系统的医院(即公立医院)申请,实习期为十二个月(带薪),内科六个月,外科六个月,以上及以下所涉及的职位都刊登在bmj(british medical journal或者lancet上公开竞争。专科实习合格者可向gmc申请limited registration(即pratise medicine under supervision)作sho(senior house officer,相当于我们的住院医生)。
接受基本专业训练课程(basic specialist training)的时间依专业不同而长短不一,通常为三年。完成规定年限的训练后,可向以rcp( royal college of physicians)为代表的各专业皇家学会申请会员考试(即成为某一专科的主治医生),如mrcp(member of the royal college of physicians),mrcs(membership of the royal college of surgeons)等等。通过者可以接受高级专业训练(higher specialist training)。当然,年限仍然要根据不同专业而定。经过这一阶段的训练后就可以成为consultant(相当于主任医生)。在整个受训期间,也有人在中途重返医学院攻读md(doctor of medicine)或ms(master of surgery)等研究生学位(相当于我们的在职研究生),确实也很少有人只受训而不读学位的。
2. 英国放射学住院医生培训需五年
在英国,只有临床医生才有资格当放射医生。放射住院医生培训前要有二年的临床工作经验,用五年时间完成放射科住院医生的培养。这五年中,第一年的课程包括物理学基础和其他核心课程,结束时还有一次考试,需要达到一定的分数才算通过,要求每个人必须在乳腺x射线检查领域完成规定的学习。神经放射医生和介入放射医生的培养需要在完成五年住院医生培养后,再用1~2年的时间学习和培训。
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3. 法国医学教育课程采取学分制
所有获得hk类业士毕业文凭(bac)的学生均可到医学院注册。一年后必须通过筛选严格的资格考试后,才能继续学习。这项考试的录取名额只有200个,高达80%的学生会遭到淘汰。这项考试中,一名考生最多只能参加两次。通过考生需再经过至少六年的培训,其中前三年为医学基础教育,后三年为临床实践。
课程采取积分制,医学生在医学基础教育阶段结束之后,有严格的专科医生资格考试等着他们,通过者才能成为专科医生,并且分高者优先挑选专业;不参加考试或没考过者成为通科医生或称全科医生。
未来的全科医生和专科医生会分别接受三年和五年的医院实习,然后写出一篇毕业论文。一般只要有了医学院毕业文凭,便可以行医了。医生协会是决定医生是否具有行医资格并发放行医执照的机构。医学院的学生毕业后到医院工作,被称作住院医生,职位相当于医学院的助教,工作性质属于培训。工作两年后,再写一篇论文并获得通过,才能由住院医生升任主治医生,相当于讲师。住院医生阶段最长为四年,而且服务的部门和跟随的教授每半年要换一次,避免了学术圈内“近亲繁殖”。它主要考虑各地区医生的分布是否均衡,并杜绝有不良行为纪录的医生继续行医。
欧洲住院医生培训
欧洲的专科医生培训是在全科医生培训的基础上进行的。英国医学毕业生在完成注册后,要经过两年左右的临床综合培训,才可能进一步接受专科培训;俄罗斯医生则实行早期专门化的培养。医学生毕业前的一年,即大学六年级就实行专科训练,毕业后再继续进行一年的专门化培训,从而成为一名合格的临床医生;法国在1984年医学教育改革后,规定专科医生只能通过住院医生这一途径培训,并实行理论与实践相结合,以实践为主的培养方式,专科培训年限4~5年左右;德国采用定量化培训的方式。例如:他们明确规定,一个普通外科医生要做到300个主刀和100~300个与专业有关的手术方能合格,而且还规定应掌握的手术范围,如阑尾、肠切、胃切等各应做到多少例等。达到培训规格要求后,方可向医生协会提出参加专科医生资格考试的申请。
住院医生还不是铁饭碗，这至少是促使他们勤奋努力、具有强烈竞争意识的原因之一。就笔者所接触到的美国住院医生的工作态度和工作热情，确实证明了这一点。
欧洲放射协会ear（european association of radiology）调查了欧洲20余个国家的住院医生培训情况，调查显示欧洲各国放射住院医生的培训在入选标准、培训时间、考试考核、专业设置等方面都存在着差异。欧论文联盟http://洲放射学会未来的目标是统一认证标准、规范培训计划、统一考核认证、全球标准化、全面化与专业化。
全美医生资格考试
usmle分三部分（step）：step i主要以医学基础学科为主，内容涉及解剖学、行为科学、生物化学、微生物学、病理学、药理学、生理学等。step ii再分成两部分：第一部分为step ii ck（clinical knowledge），内容包括内科、外科、妇产科、儿科、预防医学、精神科等临床学科；第二部分称为step ii cs（clinical skill），主要测试参试者病例的病史采集和体检技能及医学生的与患者交流能力。 只有通过以上三步全美医生资格考试，才能有资格成为主治医生（也就是实际意义上的医生），并申请各自感兴趣的医院从事独立的临床工作。
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