【摘要】 目的：评价入院时ranson、急性生理学和长期健康评价ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅱ, apacheⅱ）、balthazar ct以及胰腺炎结局预测（pancreatitis outcome prediction, pop）评分系统对重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, sap）患者的预后评估价值。方法：回顾性研究了2004年1月～2007年8月在四川大学华西医院住院的253例sap患者，计算患者入院时ranson、apacheⅱ、balthazar ct和pop的评分分值。观察死亡、胰腺局部并发症、中转手术和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, mods）发生等4项结局指标。将所有患者的4项评分绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic, roc）曲线，通过计算曲线下面积（area under curve, auc）来比较各评分系统在判断sap病情严重度和预后上的敏感性、特异性、youden指数和阳性似然比（likelihood ratio of positive test, lrpt）。 结果：roc曲线分析显示ranson评分可用于预测死亡、中转手术及mods发生（p=0.00），其诊断阈值均为5。apacheⅱ评分可以预测胰腺局部并发症以外其他结局指标的发生（p=0.00），apacheⅱ评分对死亡、中转手术、mods发生的诊断阈值依次为14、10、12。WWW.11665.COmbalthazar ct评分可预测各项结局指标的发生，诊断阈值均为6。pop评分可预测胰腺局部并发症以外的各项结局指标，其对死亡的预测价值尤为突出，当pop评分≥14时，其预测死亡的敏感性为0.90，特异性为0.92。pop评分对死亡、中转手术、mods发生的诊断阈值依次为14、8、10。 结论：4项评分系统预测能力各有侧重。ranson、apacheⅱ和pop评分可以用于疾病的严重程度及全身并发症的预测，对局部并发症的预测效果不佳。pop评分对病死率的预测效果较好；balthazar ct评分能预测胰腺局部并发症和中转手术的发生及其他结局指标的发生，但敏感性和特异性不高。
【关键词】 急性坏死性胰腺炎; 预后; 急性生理学和长期健康评价; 病人结局评价
fan jy, huang zw, guo j. j chin integr med. 2009; 7(1): 3440.
received august 18, 2008; accepted october 15, 2008; published online january 15, 2009.
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doi: 10.3736/jcim20090105open access
value of four scoring systems for predicting prognosis of severe acute pancreatitis
jingyun fan1, zongwen huang2, jia guo2
1. department of gastroenterology, suining people's hospital, suining, sichuan province 629000, china
2. department of integrated traditional chinese and western medicine, west china hospital, sichuan university, chengdu, sichuan province 610041, china
objective: to evaluate the value of ranson, acute physiology and chronic health evaluationⅱ (apacheⅱ), balthazar ct and pancreatitis outcome prediction (pop) scoring systems in predicting the prognosis of severe acute pancreatitis (sap).
methods: a total of 253 consecutive patients with sap, admitted into west china hospital of sichuan university from january 2004 to august 2007 were studied retrospectively. data associated to ranson, apacheⅱ, balthazar ct and pop scoring systems after admissions were recorded. four outcome signals including death, local complications, operation transformation, and development of multiple organ dysfunction syndrome (mods) were analyzed. the receiver operating characteristic (roc) curves were also drawn and the areas under the roc curve (auc) were obtained to compare the sensitivity, specificity, youden index, and likelihood ratio positive test (lrpt) of the clinical scoring systems in assessing the prognosis of sap.
results: through comparison of auc, ranson score could be used to predict the outcomes except for local complications (p=0.00), and all its diagnosis threshold was 5. apacheⅱscore showed that it could assess the outcomes of sap except for local complications (p=0.00). its thresholds in mortality, operation transformation, and incidence of mods were 14, 10, and 12 respectively. balthazar ct could predict all the outcomes, and the threshold was 6. pop score could predict all the outcomes except for local complications, and its predictive value in mortality was particularly prominent. the sensitivity and specificity of pop in predicting death were 0.90 and 0.92 as the cutoff was no less than 14. the thresholds of pop in mortality, operation transformation, and incidence of mods were 14, 8, and 10 respectively.
conclusion: the prognostic ability of the four scoring systems is not the same. ranson, apacheⅱ and pop scoring systems can predict the severity of sap and entire complication, but they can't predict the local complications. pop score may predict the mortality well, and balthazar ct scanning can predict all the outcomes, but the sensitivity and specificity are low.
keywords: acute necrotizing pancreatitis; prognosis; acute physiology and chronic health evaluation; patient outcome assessment
急性胰腺炎（acute pancreatitis, ap）是常见的消化系统急症之一，虽然最近40年在诊断和治疗等方面均有进步，但仍有20%～30%的患者临床经过凶险，总体死亡率达5%～10%［1］。ap有轻症和重症之分，尤其是重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, sap），常引起严重的全身或局部并发症，病死率高达10%～30%［2］。目前临床医生多依赖临床经验，或者病人已有脏器功能衰竭的临床表现或实验室指标，以此估计疾病危重程度或者预测预后。mortele等［3］认为一个理想的预后评估方法应能准确鉴别轻症和重症，使用简单，研究者的主观偏倚小。陆续有学者提出了一些ap病情评价方法，目前应用较多的是ranson［4，5］、急性生理学和长期健康评价ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅱ, apacheⅱ）［6］以及balthazar ct评分［7］。2007年英国学者harrison等［8］回顾性分析了159个重症监护中心2 462例sap病人，收集入院24 h以内的指标，所得含6项指标的胰腺炎结局预测（pancreatitis outcome prediction, pop）评分用于评估sap患者预后。本研究将临床常用评分系统ranson、apacheⅱ、balthazar ct以及pop评分进行分析和比较，力图了解目前预后评分系统研究现状以及评分系统与临床结局指标的关系，了解各项评分目前的理想诊断阈值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
1.1.1 病例资料及纳入标准 2004年1月～2007年8月就诊于四川大学华西医院的850例sap患者。sap诊断标准参考2004年《中国急性胰腺炎诊治指南》［1］：发病72 h以内入院；发病后5 d内曾行ct检查。选取符合sap诊断标准的病例纳入研究。
1.1.2 排除标准 资料不完整和自动出院者。
1.2 研究方法
1.2.1 治疗方案 所有患者早期均采用中西医结合保守治疗。西医基础治疗包括禁食，吸氧，胃肠减压，使用h2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，补充血容量，维持内环境稳定，止痛，预防感染，营养支持等对症疗法。如出现胰腺坏死伴感染、胰周脓肿、腹腔室膈综合征或病情危重内科治疗无效时转外科手术治疗。急性期加服以柴芩承气汤为主的中药，并随症加减。每天口服或管喂中药1～3剂。肠麻痹者予柴芩承气汤中药200～250 ml灌肠，配合新斯的明足三里穴位注射；腹膜炎体征明显者外敷中药六合丹；恢复期中药以益气健脾为主，兼以活血化瘀。
1.2.2 数据收集 均选取最异于正常的数据值进行评分。apacheⅱ评分选取入院24 h内分值进行评分，48 h内应用ranson评分系统评估病情严重度。ct检查结果均为放射科专业医师读片结果。pop评分选取24 h内检查结果进行评定。结局指标包括死亡、胰腺局部并发症、外科手术引流和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, mods）。出院或者死亡为观察截止时间。
1.3 统计学方法 用spss 15.0软件进行统计分析。数据以x±s表示，用受试者工作特征（receiver operating characteristic, roc）曲线下面积（area under curve, auc）衡量和比较各组评分数据在预测预后指标方面的作用［9］。分别计算每一个评分标准判断sap患者的敏感性、特异性、youden指数和阳性似然比（likelihood ratio of positive test, lrpt），通过比较最佳youden指数确定截点。α=0.05为检验水准。
2 结 果
2.1 研究对象的基本情况构成 850例sap中满足纳入标准者253例。男性142例，女性111例，男女比例1.28∶1。年龄在16～83岁，平均（48.44±13.90）岁。病因以胆源性多见，共111例（43.87%），病因不明者50例（19.76%），暴饮暴食脂餐者33例（13.04%），酒精性和高脂血症性sap各27例（10.67%），其他如手术、妊娠和药物等5例（1.98%）。入院时评分概况：ranson评分0～10，平均4.21±2.18；apacheⅱ评分0～33，平均9.66±6.76；balthazar ct评分0～10，平均4.91±2.39；pop评分0～37，平均9.31±5.87。253例患者有40例死亡；152例治愈出院，出院时有胰腺局部并发症者61例，包括液体积聚者56例，胰腺囊肿5例；16例患者在治疗中转外科手术；84例患者发生mods，其中18例患者因肾功能衰竭行持续性血液净化治疗。
2.2 roc曲线分析
2.2.1 预测死亡 4项评分系统中pop评分的auc最高，balthazar ct评分的auc值最小。pop评分的auc与apacheⅱ和ranson评分比较，差异均无统计学意义，但3者的auc值均较balthazar ct评分高（p<0.05）。4项评分均可预测sap患者病死概率（p=0.00）。ranson、apacheⅱ、balthazar ct和pop评分诊断阈值分别为5、14、6和14。pop评分的特异性、youden指数、lrpt明显高于其他几项评分，敏感性亦较好。apacheⅱ评分的youden指数、敏感性、特异性、lrpt亦较好，仅次于pop评分。balthazar ct评分的敏感性、特异性、youden指数和lrpt明显低于其他3项评分系统。见表1和图1。
2.2.2 预测胰腺局部并发症 4项评分系统中balthazar ct评分的auc最高，其次分别是apacheⅱ和ranson评分，最后是pop评分。balthazar ct评分的auc值为0.67，可信区间不包括0.5，可预测sap患者局部并发症概率（p=0.00）。其他3项评分的auc分别为0.57、0.57、0.53，可信区间均包括0.5，不能用于预测胰腺局部并发症发生（p>0.05）；balthazar ct评分的auc值与其他3项评分的auc相比，差异均有统计学意义（p<0.05）。balthazar ct评分的诊断阈值为6，敏感性、特异性分别为0.53、0.70，预测强度不高。见表2和图2。 表1 4项评分系统对sap患者死亡的预测分析表2 4项评分系统对sap患者胰腺局部并发症的预测分析
2.2.3 预测中转手术 4项评分系统中balthazar ct评分的auc最高，其次是pop、ranson和apacheⅱ评分，但4项评分的auc值比较，差异均无统计学意义（p=0.10）。4项评分均可预测sap患者的中转手术概率（p=0.00）。ranson、apacheⅱ、balthazar ct和pop评分的诊断阈值分别为5、10、6、8。4项评分敏感性均较高，而特异性不强。ranson评分敏感性为4项评分中最差，其特异性中等，youden指数较低。apacheⅱ评分和balthazar ct评分敏感性均为0.94，balthazar ct评分特异性、youden指数和lrpt均略强于其他几项评分。pop评分预测敏感性较高，为1.00，特异性最差，为0.47。见表3和图3。
2.2.4 预测mods 4项评分系统中apacheⅱ评分的auc最高，其次是ranson、pop和balthazar ct评分，均可预测mods发生概率（p=0.00）。ranson、apacheⅱ和pop评分的auc比较，差异均无统计学意义，而balthazar ct评分的auc值低于其他3项（p<0.05）。ranson、apacheⅱ、balthazar ct、pop评分的诊断阈值依次为5、12、6、10。apacheⅱ评分敏感性略低于ranson评分，其特异性、youden指数和lrpt均优于其他3项。balthazar ct评分的敏感性和特异性最弱。pop评分的敏感性、特异性、youden指数和lrpt均低于ranson和apacheⅱ评分。见表4和图4。表3 4项评分系统对sap患者中转手术的预测分析表4 4项评分系统对sap患者发生mods的预测分析
3 讨 论
3.1 背景及相关研究 ranson评分［4］于1974年被提出，后对胆源性ap进行病因修订［5］。ranson评分只用于评估入院后48 h的状况，不能动态评估。继之1985年形成的apacheⅱ［6］包括12项急性生理指标、年龄和慢性健康状况，可进行入院后24 h评价，获得了广泛认可，其评价指标全面，且不受入院时间的限制，可动态评估。modrau等［10］认为入院时apacheⅱ评分是估计sap 病人预后的最佳标准。龚自华等［11］亦认为apacheⅱ评分敏感性和特异性最高，可早期评估预后，且在住院期间任何时间均可评估，但该评分系统复杂、繁琐，没有针对ap的特异性指标［12］。apacheⅱ评分没有对器官衰竭进行评价，同时考虑了年龄，不能排除已存在的合并症恰恰成为它的最大缺点［13］。20世纪80年代ct评分应用广泛，以balthazar ct评分［7］最广为接受。ct为非创伤性诊疗手段，且可动态观察。增强ct能清晰显示胰腺及胰周病变，但ct检查费用昂贵，与临床表现相比，存在时间滞后性。knoepfli等［14］认为ct指数很大程度上与ap的严重程度有关，但不能用于鉴别sap与轻症ap病情，且有学者认为ct评分和器官衰竭、胰外并发症或周围血管并发症的发生并不相关［3］。pop评分包含血ph、年龄、血尿素氮、平均动脉压、氧合指数（氧分压与吸入气体氧含量的比值）和血清钙6项指标。该评分简便易行，收集了英国普通重症监护室的大量病员，miskovitz［15］认为该评分没有将可能影响预后的所有因素都纳入分析，且没有考虑病因及基础疾病对病情的影响。
3.2 4项评分系统分析
3.2.1 ranson评分 本研究发现ranson评分的诊断阈值均为5。chatzicostas等［16］认为与apacheⅱ评分相比，ranson评分可更准确地预测sap患者的预后，但也有学者持反对意见，认为ranson评分在评估病情严重度和预后方面的效果欠佳，也未明显揭示ranson评分与预后恶化之间的关系［17］。ranson评分最初研究纳入病例数目较少，且多为轻症。ranson评分指标多为实验室检查结果，未能反映病史及查体情况。刘岩等［18］研究认为ranson评分可以较好地评估sap患者局部并发症的发生，与我们的研究有差异，可能与sap的治疗水平及所选人群胰腺坏死的程度差异有关。
3.2.2 apacheⅱ评分 apacheⅱ评分是一项非特异性icu评分方法。本研究显示apacheⅱ评分可预测胰腺局部并发症以外其他结局指标的发生。apacheⅱ评分对死亡、中转手术、mods发生诊断阈值依次为14、10、12，当apacheⅱ评分≥10时，患者的病情可能较重，易发生严重全身并发症甚至死亡。有学者认为apacheⅱ评分标准主要侧重于患者的全身生理指标的变化，但不能反映胰腺局部病变的严重程度［7，19］，与本研究观点基本一致。刘岩等［18］以9分为临界点时，apacheⅱ24 h的敏感性为0.82，特异性为0.69，youden指数为0.51，与我们的结果有一定差异，可能与治疗水平和患者疾病的严重程度不同有一定关系。
3.2.3 balthazar ct评分 本研究示balthazar ct评分可预测各项结局指标的发生，此观点与邹晓平等［20］的研究相近。balthazar ct评分预测死亡和mods的发生弱于其他评分；对中转手术率的预测价值敏感性和特异性稍高于其他评分，但特异性不强；可预测胰腺局部并发症，但敏感性和特异性不高。有学者发现ap患者增强ct显示不增强区与术中见到胰腺实质坏死部位基本一致，敏感性和特异性为100%，认为ct增强扫描能精确估计ap术前胰腺血供［13］。目前公认行ct检查的最佳时间是发病后24～72 h。外科医生虽多依赖ct检查选择手术病例，但实际检查结果很少影响到ap的治疗决策［21］。
3.2.4 pop评分 我们研究认为pop评分可预测胰腺局部并发症以外的各项结局指标，对病死率的预测价值尤为突出。当pop评分≥14时预测病死率敏感性为0.90，特异性0.92，youden指数0.82，lrpt 11.25。pop评分对死亡、中转手术、mods发生的诊断阈值依次为14、8、10。
3.3 局限性分析 （1）单中心回顾性分析，纳入资料存在偏倚的可能性大，一些sap患者未行ct检查，也有些仅行b超检查，部分病人自动离院治疗致结局不明确者均被排除在外；（2）此研究中评分系统的平均分值不高，尽管与评分系统本身的敏感性有关，但不能忽视患者发病至入院时已行胰腺炎常规治疗，亦有患者因院外治疗不及时致病情加重，这些都可能会对时间依赖性的评分系统产生影响；（3）有些患者行ct检查可能较早，未能完全显示胰腺的变化，而有些行ct检查较晚。
3.4 评分系统的不足与前景 大多数评分系统为综合群体设计，对个体患者预后的风险评估难以准确判断。不同病人、不同病情程度的发展规律以及对治疗的敏感性都存在差异。大多数评分不能在短时间内获得所需的参数而完成评分或计算病死率，且计算程序有的还较复杂。有的评分所需参数较多，每天连续动态评分需要较高的医疗费用，病人及家属常难于理解和接受。为了简便易用，各评分系统多独立而用，因此不可避免地会造成与预后指标相关的部分信息遗漏，所以不能全面确切地反映患者整体的病理生理改变趋势，使预测的准确性大打折扣。有不少学者研究提出一些新的单一指标如白细胞介素、尿胰蛋白酶原、降钙素原等，虽对这些指标的基础和临床研究较多，但具体的预测效果尚无定论。
sap是一个既有局部病变又有全身反应的复杂、多变的病理生理过程。理想的预后评分应该适用于大多数医院，收集资料容易，能快速评估，可以在整个病情过程中反复进行监测。本研究为单中心回顾性研究，不可避免地存在一定局限性，希望能多一些多中心前瞻性研究来更准确地评价4项评分标准在ap预后评估中的作用。pop评分系统提出时间不长，还有待进一步验证。apacheⅱ评分是相对完善的预测ap预后的指标，但过于繁琐，资料收集困难，临床应用受限。本研究结果提示pop评分有望克服这些缺点，成为普遍接受的预后指标。
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