【摘要】 目的 评价mhips评分系统(the madras head injury prognostic scale)对合并颅脑损伤的多发伤预后评估的价值。方法 随机抽取2008年6月～2009年6月同济医院创伤外科收治的196例合并颅脑损伤的多发伤患者，分为死亡组和存活组，分别进行格拉斯哥昏迷评分(gcs)、创伤严重度评分(iss)和mhips评分,以受试者工作特征曲线(roc)下面积大小衡量各评分系统预测患者预后的能力,比较3种评分的roc曲线下面积。结果 gcs、iss和mhips评分roc曲线下面积(auc)分别为0.728、0.770、0.854,mhips与gcs评分间auc有统计学差异，与iss评分auc间无统计学差异。结论 mhips评分系统对合并颅脑损伤的多发伤患者的预后有较好的预测效果,是一种值得推广的颅脑损伤评分系统，但仍需要更多临床资料去证实。
【关键词】 颅脑损伤;多发伤;损伤评分;预后
aapplication of mhips score in evaluating prognosis of multiple trauma patientswith traumatic brain injury
wang ning,bai xiangjun,yi chengla,et al.
(department of traumatic surgery,tongji hospital,tongji medical college,huazhong university of science
and technology,wuhan 430030,china)
abstract： objective to assess the effect of mhips score in evaluating prognosis of the multiple trauma patients with traumatic brain injury.methods totally the data of 196 cases admitted to the department of traumatic surgery of tongji hospital from jun.2008 to jun.2009 were randomly analyzed.the cases were devided into survivors group and nonsurvivors group and were scored with gcs,iss and mhips.areas under roc curve(auc) of three scoring systems were measured and compared.results areas under roc curve of gcs,iss and mhips were 0.728,0.770,0.854 respectively.there was significant difference between mhipss auc and gcss auc,but no significant difference between mhipss auc and isss auc.conclusion mhips can well predict prognosis,which should be promoted as a head injury scoring system,but still needs much more clinical data to confirm.
key words：traumatic brain injury;multiple trauma;injury score;prognosis
mhips评分(the madras head injury prognostic scale)是由马德拉斯医学院神经科学研究所总结的一种新的颅脑损伤评分系统，它基于年龄，gcs运动评分，瞳孔对光反射，眼脑反射，ct结果，合并伤6个影响预后的因素而制定，每个影响因素又分为3个等级，分值最高18分，最低6分[1]，目前对于mhips评分对合并颅脑损伤的多发伤患者预后的评估价值未见有临床报道。WWw.11665.coM本研究通过mhips评分与传统的格拉斯哥昏迷评分(gcs)、创伤严重度评分(iss)评分对同一组合并颅脑损伤的多发伤患者的预后评估效果进行比较，旨在探讨mhips评分对合并颅脑损伤的多发伤患者预后评估价值的优劣，从而判断其临床应用价值。资料与方法
1 病例资料
按月份分层随机抽取2008年6月～2009年6月同济医院创伤外科收治的196例合并颅脑外伤的多发伤患者的临床资料，在入院24小时内分别对每位患者进行gcs、iss及mhips评分。其中男性165例,女性31例;年龄14～85岁，平均(39.9±14.669)岁。依颅脑损伤ais评分：2分14例，3分96例，4分75例，5分11例;合并伤：颌面部外伤29例，胸部损伤65例，腹部损伤26例，脊柱损伤14例，骨盆或四肢骨折63例，软组织损伤116例。死亡20例, 存活176例,死亡率为10.2%。
2 分析方法
根据196例合并颅脑损伤的多发伤病人临床资料，在其入院后分别进行gcs、iss和mhips评分。mhips评分方法见表1[1]。比较死亡组与存活组之间每种评分分值的差异，以及每种评分不同分值段之间死亡率的差异;比较mhips与gcs分值，mhips与iss分值的相关性;最后通过受试者工作特征曲线[2](roc曲线)下面积的大小衡量3种评分系统对该类病人预后评估能力的大小，并比较三者曲线下面积的差异有无统计学意义。表1 mhips评分量表
影响预后的因素分级分值年龄>45岁115～45岁2<15岁3gcs运动评分1～2分13～4分25～6分3瞳孔对光发射消失1减弱2正常3眼脑反射消失1减弱2正常3ct结果基底池消失/中线移位>5mm/1血肿直径>3cm基底池受压/中线移位<5mm/2血肿直径<3cm基底池正常/中线无移位/3无血肿合并伤胸腹腔脏器损伤/多于2处1长骨骨折1处或2处长骨骨折2无脏器损伤及骨折3
3 统计学处理
所有数据均应用spss15.0统计软件进行分析，计量资料的数据以均数±标准差表示，率以%表示。比较死亡组与存活组患者gcs、iss和mhips分值的差异用配对资料的t检验;gcs、iss和mhips评分不同分值段病死率的差异用行×列表的χ2检验。mhips与gcs、iss评分分值间的相关性用pearson相关系数表示;3种评分法区别死亡、存活的能力评价以roc曲线下面积(auc)的大小衡量，用等效性检验方法比较三者auc间的差异有无统计学差异。所有检验均为双侧,当p<0.05时为差异有统计学意义。
结 果
1 死亡组与存活组患者的gcs、iss和mhips分值差异的比较见表2，通过配对t检验，两组患者3种评分分值的差异有统计学意义，死亡组iss分值明显高于存活组，死亡组gcs和mhips分值明显低于存活组。
2 3种评分法不同分值段与死亡率的关系见表3，可见随着mhips和gcs分值的降低，死亡率增加;随着iss分值的增高，死亡率增高。经卡方检验，不同分值段死亡率的差异三者均有统计学意义。
3 mhips与gcs评分分值的pearson相关系数为0.843(p<0.05),说明两者分值有较强的正相关;mhips与iss评分分之间的pearson相关系数为-0.806(p<0.05)，说明两者分值有较强的负相关。
4 gcs、iss和mhips评分roc曲线及曲线下面积见图1。gcs、iss和mhips评分曲线下面积(auc)分别为0.728，0.770，0.854,具体参数见表4。mhips与gcs、iss评分的auc间的差异比较用等效性检验，mhips与gcs之间z=2.023>1.96,因此p<0.05,认为mhips与gcs间的auc差异有统计学意义;z=0.078<1.96，因此p>0.05,认为mhips与iss的auc间的差异没有统计学意义。表2 3种评分方法死亡组与存活组之间分值差异的比较表3 3种评分法不同分值段与死亡率的关系
讨 论
当代社会随着基础建设、交通事业的发展，高能量致伤因素增多，使多发伤愈发常见，合并颅脑损伤的多发伤是常见的损伤类型之一。颅脑损伤本身伤情变化快，且常伴随休克、低氧血症、意识障碍等发生;复杂多变的合并伤更使得伤情错综复杂，隐匿性伤多见，昏迷患者的合并伤易致漏诊误诊发生。对这类患者进行伤情及预后评估的干扰因素众多，因此利用适当的评分系统准确、及时地评估该类病人的病情和预测预后,对于进行分类后送，指导临床治疗,规避手术风险，改善医患关系，合理利用医疗资源，提高患者的抢救成功率,减少死亡率和致残率具有重要意义。
各创伤评分系统的误差性可随情况的不同而发生判别不足或判别过量,故在使用过程中仍需结合实际情况来选择运用或完善对伤情程度的评定,以避免评分值出现失真的现象[3]。在众多创伤评分系统中,gcs评分是临床应用最广泛的颅脑损伤评分，但当合并有其他部位损伤时，gcs评分不能反应合并伤伤情，尤其合并有致命的胸腹损伤、骨盆骨折等严重伤情时，其对整体伤情及预后的评估欠妥当;iss评分是基于简明损伤定级(ais)的损伤严重度评分，自1993年10月中华创伤学会主办的首届全国多发伤专题学术会议后，开始在全国得到重视和推广，为目前应用最广泛的解剖学创伤评分法，其对于多发伤患者的伤情及预后评估具有重要指导价值。高劲谋等[4]认为iss在反映伤情严重度、预测生存率和评价创伤救治水平等方面有一定价值，也利于国内外交流，但iss也存在多种不足，对颅脑损伤的反映欠准确就是其中一个方面。
mhips评分系统通过年龄，gcs运动评分，瞳孔对光反射，眼脑反射，ct结果，合并伤6个方面对颅脑损伤患者进行评分，将患者一般情况，体检结果，辅助检查同时纳入颅脑损伤评分体系，同时兼顾合并伤情进行综合评定，具有一定的科学性、合理性和实用性。马德拉斯神经科学研究所回顾性分析了355例重度颅脑损伤患者的临床资料，发现当mhips<12分时，患者的死亡率大幅增加，当mhips>15分时，大部分患者预后良好[1]。本研究中，死亡组患者mhips为10.10±1.729，存活组mhips为13.15±2.580，与马德拉斯医学院研究结果基本一致，本研究mhips评分略低，考虑与本组研究对象皆为合并颅脑损伤的多发伤患者，合并伤一项评分偏低有关，不排除研究对象的地域性差异的影响。
mhips和gcs评分不同分值段的死亡率均随着其分值的降低而逐渐升高，两者分值间的pearson相关系数也提示两者具有较强的正相关。mhips与iss评分间的pearson相关系数提示两者分值有较强的负相关，即随着mhips分值的降低，iss分值升高，死亡率也随之升高。说明mhips与gcs、iss评分反映个体的伤情和评估预后可能有差异，但对大样本资料时三者得出的结论却具有强相关性。
本研究中，gcs、iss和mhips评分的roc曲线下面积(auc)分别为0.728、0.770和0.854。roc曲线下面积在0.5～0.7之间时诊断价值较低，在0.7～0.9之间时诊断价值中等，在>0.9时诊断价值较高[5]。由此可见3种评分法都具有较好的评估伤情和预后的能力，又以mhips评分的auc最大，进一步肯定了mhips评分法对于合并颅脑损伤的多发伤良好的临床应用价值。经过等效性检验，mhips与gcs间的auc差异有统计学意义，mhips与iss、iss与gcs间的auc差异没有统计学意义，可以认为在合并颅脑损伤的多发伤患者预后评估方面，mhips评分与iss评分具有较好的参考价值，而gcs综合评分性能指标较差，这与田利华、兰秀夫等报道一致[3，6]。
创伤评分法已经逐渐从以往的按生理指标[如格拉斯哥昏迷评分(gcs)、修正创伤评分(rts)、院前评分中的(crams等)]，或解剖指标[如损伤严重度评分(iss)、新的损伤严重度评分(niss)、解剖要点评分(ap)等]评分向依据综合参数指标[如创伤与损伤严重度评分(triss)、创伤严重度特征评分(ascot)等]方向评分发展，mhips评分法也是依据综合参数进行颅脑损伤评分的一种方法。本研究中mhips评分法在评估合并颅脑损伤的多发伤患者的伤情和预后时，显示出其相对优势，其roc曲线下面积最大，且当特异度升高时，其能保持比gcs与iss评分更高的灵敏度。mhips将年龄、gcs运动评分、瞳孔对光反射等6个方面的参数综合评估，从而更精确地评估了伤情，有效地提高了其预后预测效能。ewout等[7]预测颅脑损伤后6个月预后的评分系统(score chart for 6 month outcome after tbi)，将年龄、运动评分、瞳孔对光反射与低氧血症、低血压、ct结果、血糖、血红蛋白等诸多因素综合考虑，其评价病情及预后等能力大为增加。由此可见，依据综合参数指标进行的创伤评分因其对伤情更加精确、科学的评估，正在为广大医务工作者应用于临床，已形成一种趋势。
尽管各创伤评分法在创伤救治中的类选作用不同,但与依据分值进行分类救治,合理利用医疗资源是一致的[8]。2007年6月召开的“中国创伤评分与数据库论坛”，号召大力开展创伤评分与数据库的宣传和培训工作，将创伤评分的重要性提到了一个新的高度。本研究由于是对同一组病例分别行3种评分，排除了救治因素对预后的影响，通过mhips评分与传统的gcs、iss评分对于合并颅脑损伤的多发伤患者的预后评估作比较，初步肯定了mhips评估伤情和预后的能力，其评分方法简单有效，是一种较为理想的颅脑损伤评分方法。但mhips作为一种新的颅脑损伤评分方法的出现，若要取得广泛的临床应用，尚需要进行多中心、大样本的联合研究，及更多的循证医学证据来进一步证实。
【参考文献】
[1]ramesh vg,thirumaran kp,chockaiah rm.a new scale for prognostication in head injury[j].j clin neurosci，2008,15(10):1110-1113.
[2]beck jr,shultz ek.the use of relative operating characteristic(roc) curves in test performance evaluation[j].arch pathol lab med,1986,110(1):13-20.
[3]田利华,廖忆刘.创伤评分法应用评价[j].中华创伤杂志,2001，17(3)：138-140.
[4]高劲谋.多发伤和创伤评分[j].中华创伤杂志,2007，23(3)：161-163.
[5]余松林.医学统计学[m].北京:人民卫生出版社,2002.1642.
