作者：廖祖春 宋斌 黄振 李雋

        1  临床资料
        患者，男，53岁，因“重物压伤致全身多处疼痛，活动受限18+小时”入院。入院查体：体温35.0℃，脉搏105次/分，呼吸21次/分，血压150/98mmhg，中下腹及双下肢肿胀、压痛，右大腿中段前外侧有一约6×7cm皮肤红斑，表面有水泡，右小腿中段以下皮肤冰冷，温度较左侧下肢低，右足背动脉，胫后动脉搏动不能扪及，右足毛细血管充盈时间明显延迟；左小腿足趾活动正常，足背动脉及胫后动脉搏动存在，双下肢纵向叩击痛阴性。入院后解尿液为浓茶色，24小时尿量仅为50ml。入院后辅查结果：ck:141325u/l，ckmb:2490u/l；alb:29.5g/l,ast:2484u/l,alt:1108u/l,k6.64mmol/l，ca:1.47mmol/l,bun:16.61mmol/l,crea: 298.3umol/l，血常规：wbc23.42×109/l,n 89.5%，hb 195 g/l，hct 55.2%，plt 251×109/l，血浆d-二聚体：4177ng/ml，b超：双肾实质水肿。www.11665.cOM诊断：挤压综合征，急性肾功能衰竭，急性肝功能损害。治疗上予以碱化尿液，大量补液，促进肌红蛋白排泄，抑制全身炎症反应，保护肝脏，抑酸，抗感染，对症支持治疗。但入院后给予充分扩容并利尿，尿量仍无明显增加，肾功能损害进一步加重；遂给予连续性肾脏替代治疗（continuous renal rplacement therapy crrt），连续性静脉-静脉血液滤过模式，低分子肝素抗凝，前稀释补充置换液，补充速度4000ml/h，总计治疗时间75小时，总计置换液体量约300l，治疗过程中输入红细胞悬液5.5u，血浆2500ml等支持治疗。入院第3天复查：alb:25.5g/l，alt：538u/l，ast：899u/l，ck:33020u/l，ckmb: 65u/l，bun:29.95mmol/l，crea: 614.3umol/l。腹部及双下肢肿胀明显减轻，肢端温暖，双足背动脉均可扪及搏动。
入院第8天，复查生化：bun: 44.98mmol/l,crea:686.5umol/l,alt:358u/l,ast:129u/l,ck:1018u/l，ckmb:25u/l，血常规:wbc 18.56×109/l,n 80.1%,hb 114g/l,plt 129×109/l，患者仍无尿，改连续性血液滤过为间断性血液滤过治疗，每日8小时。入院第10天，患者尿量逐渐增多至500ml，复查生化：bun：54.32mmol/l，crea：870.5umol/l，alt、ast、ck、ckmb恢复正常，遂更改血液净化模式为普通血液透析治疗，每周3次，每次4小时。入院第16天，患者尿量增至2500ml，复查肾功：bun：17.00mmol/l，crea：326.1umol/l，停止血液透析治疗。此后患者尿量维持在1500-2000ml/天，入院第28天，复查肾功：bun：6.76mmol/l，crea：95.4umol/l，治愈出院。

       2  讨论
        横纹肌溶解综合征（rm）常常伴有威胁生命的代谢紊乱和急性肾衰竭，rm时急性肾功能衰竭的发病机制主要有以下可能：（1）肌损伤后细胞膜破坏导致钠离子的内流，伴随着大量水的进入，引起细胞水肿，造成肌肉组织水肿且有效循环血量减少，导致肾缺血[1]。（2）肌红蛋白对肾脏的直接损伤：肌红蛋白管型产生过多导致肾小管阻塞，尿ph≤5.6时肌红蛋白分解为亚铁血红素和球蛋白，增加了肾脏直接毒性，尿流的浓缩和酸化进一步造成肌红蛋白与tamm-horsfall复合体在远端小管聚集。肌红蛋白尿还可增加h2o2的产生和转化，形成超氧化物。（3）大量肌细胞坏死、溶解，释放内容物至细胞外，激活免疫细胞，启动细胞因子网络、补体系统、凝血和纤溶系统，形成促炎症介质瀑布，凝血激酶和纤溶酶原从受损的肌肉组织中释放，使横纹肌溶解症患者容易发生dic[2,3]。因此积极补液扩容，碱化尿液，改善肾脏缺血，及时有效地清除肌红蛋白和炎症介质，减少肌红蛋白在肾小管的沉积等治疗是抢救治疗的关键。连续性肾脏替代治疗是模仿肾小球滤过及肾小管重吸收功能，将患者血液持续引入高通透性血滤器中，通过对流、吸附、超滤原理清除机体有毒物质，并补充置换液，缓慢清除多余水分和溶质，改善心血管功能，清除炎症介质，有效控制高分解代谢，维持水、电解质及酸碱平衡的血液净化技术，具有耐受性好，血流动力学稳定，膜的生物相容性好，保持内环境的相对稳定，可满足高营养需要，清除部分内毒素和炎性介质等优点。肌红蛋白的分子量为17800道尔顿，普通透析难以清除，但可以通过血浆置换和血液滤过清除[4]。目前多数专家认为通过crrt治疗可以有效清除肌红蛋白，并缩短肾功能恢复时间,减少并发症的发生，可以有效治疗rm所致急性肾功能衰竭。而“尽早介入”是crrt时机选择的关键，介入越早，患者器官支持成功率越高，多脏器功能障碍发生率及危重程度越低，死亡率也越低，待病情好转后可逐渐减少crrt治疗剂量或更换为普通血液净化治疗。
参 考 文 献
[1] zager r a.rhabdomyolysis and myoh-emoglobinuric arf [j] .kidney int，1996，49(2):314 -326.
[2] gabow p a. the spectrum of rhabdomyolysis [j]. medicine (baltimore)，1982，(3): 141-152.
[3] 孟建中，刘文渊. 免疫净化治疗在多器官功能不全综合征救治中的应用进展.实用医药杂志,2003，20 (11) :864.
[4] shigemoto t，rimah，matsuo y，et al. blood purification for crush syndrome[j]. renal failure，1997，19:711.