【摘要】 目的 介绍一种治疗直肠脱垂的手术方法,探讨其疗效。 方法 临床选择内直肠脱垂患者23例,采用直肠粘膜缝扎固定注射术和肛门环状缩窄术进行治疗,观察近远期疗效及并发症。 结果 23例患者术后平均住院时间为16.5天,无脱核期出血,随访2年无复发。 结论 直肠脱垂采用本手术方法治疗可以明显改善患者症状，患者痛苦小，费用低，无明显并发症。
【关键词】 直肠脱垂 直肠粘膜缝扎固定注射术和肛门环状缩窄术 并发症
直肠脱垂是直肠肛门疾病的一种少见疾病。直肠脱垂为直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病。各种年龄层均可发病，但多发于幼儿、老年人、久病体弱及身高瘦弱者。而女性因骨盆下口较大及多次分娩等因素，发病率高于男性。该病以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外并伴随肛门松弛为主要特点。直肠外脱垂诊断不难，病人蹲下做排粪动作，腹肌用力，脱垂即可出现。部分脱垂可见圆形、红色、表面光滑的肿物，粘膜呈“放射状”皱襞、质软，排粪后自行缩回。若为完全性，则脱出较长，脱出物呈宝塔样或球形，表面可见环状的直肠粘膜皱襞。直肠指诊感到括约肌松弛无力。治疗上幼儿直肠脱垂多可自愈，故以非手术治疗为主。成人完全型直肠脱垂的治疗以手术为主，手术途径有经腹部、经会阴、经腹会阴及骶部4种[1]。WWw.11665.COM
目前手术方法较多，但各有其优缺点及复发率，没有哪一种手术方法可用于所有的患者。我们自1995年至今共手术治疗23例内痔患者，采用直肠粘膜缝扎固定注射术和肛门环状缩窄术进行治疗，疗效满意。现总结如下。
1 材料与方法
1.1 病例选择
本组病例为1995年至今大连大学附属医院肛肠科收治的内痔患者23例。男性13例，女性10例。。临床病程从数年到数十年不等，最长者数十年。
1.2 治疗方法
本文23例患者均采用直肠粘膜缝扎固定注射术和肛门环状缩窄术进行治疗。术前常规洗肠。麻醉采用联合阻滞。手术方法：1）直肠粘膜缝扎固定，首先找到脱垂的顶点处，于12点方向行8字间断结节缝扎直肠粘膜，注意针距不小于2.0厘米，针间距约1.0厘米，同法处理6点直肠粘膜；2）注射术，采用10%葡萄糖酸钙注射液约20ml注射于间断缝合处的基底，同时以10%葡萄糖酸钙注射液各10ml分别注射于2、4、8、10点直肠粘膜下及直肠壁旁； 3）肛门环状缩窄术，在肛门3点旁取约10*1cm皮条，以电刀破坏毛囊后绕肛门皮下一周缝合固定，以肛门可以通过1食指为宜。术后常规换药对症治疗，每次排便后换药1次，抗生素应用3-5天预防感染，术后约10天拆线。
2疗效
疗效标准:①治愈:症状消失,创口愈合。未愈:经治疗症状未消失。②远期疗效标准:随访1年,原部位未见复发。③术后疼痛:ⅰ度:肛门轻微疼痛,不必处理。ⅱ度:肛门疼痛,无明显痛苦表情,服一般止痛药物即可缓解。ⅲ度:肛门疼痛较重,有痛苦表情,需用度冷丁类药物方可止痛。④发热:体温在38℃以上。⑤排尿障碍:排尿困难或导尿。⑥肛管狭窄有无。⑦有无切口感染。
3 结果
患者住院14-17天，患者术后切口疼痛ⅱ-ⅲ度，适当应用止痛药物，术后3-5天首次排便，排便通畅。23例患者术后12小时平均体温37.5℃，5例术后12小时体温超过38.5℃，对症处理后体温降至正常。20例患者术后无排尿障碍，排便通畅，3例患者术后因排尿障碍给以导尿，2-3天后拔除，可以自行排尿。均无肛门狭窄。19例患者切口一期愈合，4例术后3-5天出现感染，拆除缝线通畅引流，常规换药治疗，14-20天愈合。随访5年， 1例患者复发，余下22例无复发。
4讨论
目前对直肠脱垂的发生有两种学说[2]。一是滑动性疝学说：认为直肠脱垂是直肠 盆腔陷凹腹膜的滑动性疝，在腹腔内脏的压迫下，盆腔陷凹的腹膜皱壁逐渐下垂，将覆盖于腹膜部分之直肠前壁压于直肠壶腹内，最后经肛门脱出。二是肠套叠学说：正常时直肠上端固定于骶骨岬附近，由于慢性咳嗽、便秘等引起腹内压增加，使此固定点受伤，就易在乙状结肠直肠交界处发生肠套叠，在腹内压增加等因素的持续作用下，套入直肠内的肠管逐渐增加，由于肠套叠及套叠复位的交替进行，致直肠侧韧带、肛提肌受伤，肠套叠逐渐加重，最后经肛门脱出。也有人认为以上两种学说是一回事，只不过是程度的不同，滑动性疝也是一种肠套叠，只是没有影响到整圈肠壁。而后者是全层套叠。
直肠脱垂易诊断 ,但是直肠脱垂的治疗方法多种多样 ,各种方法优劣不一[3], 不论采用何种手术，术后都应尽可能去除引起直肠脱垂的各种因素，使手术固定的直肠及乙状结肠与周围组织产生牢固的粘连。注射疗法治疗直肠脱垂通过注射药物 ，使直肠粘膜与肌层、或使直肠高位部分与周围组织产生无菌性炎症、纤维化 ，使直肠与周围组织粘连固定 ，而达到治疗效果[3]。注射疗法治疗直肠脱垂具有治愈率高、疗效快、操作简单的特点，是较为理想的治疗方法[4]。儿童和老年不完全和完全肛管直肠脱垂都应先用非手术疗法，如不见效，可采用直肠内粘膜下注射疗法，很少需要腹内手术。成年人直肠脱垂也可以采用经肛门手术，并发症较低，损伤小，效果良好。
直肠脱垂的典型解剖特征：①直肠自身套叠； ②深陷凹或深douglas凹； ③直肠与骶骨岬不固定； ④直肠和乙状结肠冗长； ⑤盆底和肛门括约肌薄弱；⑥肛门松弛。理想的手术方法应尽可能改正这些异常。本文的手术通过肛门进行手术，可以有效解决上述①④⑤⑥的问题，达到良好的治疗效果。该术式具有如下优点：①通过直肠粘膜缝扎缩短直肠自身套叠；②通过直肠粘膜缝扎改善直肠冗长；③通过缝扎处注射治疗加强缝扎效果；④在直肠粘膜下及壁旁注射可起到固定盆底组织的作用；⑤肛门环状缩窄术解决肛门松弛。⑥经肛门手术损伤小、痛苦小、愈合快。
本文4例患者出现切口感染，考虑与切口污染有关，在以后的治疗中应当采取更有效的预防措施。1例患者术后6月复发，考虑患者有慢性支气管炎病史，长期咳嗽，腹压增高致直肠脱垂复发，因此，手术前后应当积极治疗慢性病史，尤其易致腹压增高的疾病。
综上所述，直肠粘膜缝扎固定注射术和肛门环状缩窄术是在确保疗效的前提下尽量减少损伤，痛苦小，费用低，愈合快。在理论上更加科学合理，符合原则，临床疗效佳，值得推广。
参 考 文 献
[1]卢鹏等.直肠脱垂的诊断和治疗.中国实用外科杂志-2005.2.-65-67.
[2]喻得洪.现代肛肠外科学.北京:人民军医出版社,1997,230.
[3]李立等.国内直肠脱垂的治疗进展.中国临床医生-2001.7.
[4]赵宝明等.中医外科固脱法治疗脱肛溯源及临床应用 北京中医药-2007.7.
