摘要】 目的 及早、正确地诊断胎儿宫内窘迫，预测胎儿预后，降低剖宫产率、新生儿窒息发生率及围生儿病死率。方法 回顾性分析280例发生胎儿宫内窘迫患者的临床资料。结果 280例中，脐带因素和羊水过少占的比例较大,分别占33.2%与9.6%，常见病因包括脐带异常、妊高征、妊娠肝内胆汁淤积症、前置胎盘等多种妊娠并发症及合并症等。早产儿发生窒息的几率大于足月儿，差异有统计学意义(p<0.01)。结论 胎儿宫内窘迫是新生儿窒息和围生儿死亡的重要原因。对于存在胎儿宫内窘迫相关因素的孕妇,应加强监护,适时助产,适当放宽剖宫产指征,以降低新生儿窒息率,提高优生优育质量。
【关键词】 宫内窘迫； 相关因素；临床分析
胎儿宫内窘迫是指胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒而危及健康和生命的综合症状，是围生儿病残、死亡的重要原因。随着围生保健质量的提高，胎儿宫内状况倍受广大妇产科工作者重视［1］。近年来由于采取胎心电子监护、脐血流检查和测胎儿头皮血ph值等检查措施，能够在早期诊断胎儿宫内窘迫，使其成为医学因素首位的剖宫产指征。本文就2006年1月～2007年12月于我院产科分娩，发生胎儿宫内窘迫的280例产妇的临床资料进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 280例产妇平均年龄(26.8±2.8)岁，平均孕周(38.8±2.1)周，其中早产34例，孕周最小28+3周，过期妊娠1例，孕周42+1周。wwW.11665.cOm
1.2 诊断标准 ①羊水ⅱ～ⅲ度污染；②宫缩间歇期听诊2次以上，胎心率>160次/min或<120次/min(重度胎心异常为>180次/min或<100次/min)；③胎儿电子监测出现无应激试验基线率异常，变异减少或消失，无反应，晚期减速，频发变异减速；④胎动<3次/h或较原来的胎动次数增加或减少1/2，经处理仍不能恢复［2］。符合以上任何一项即诊断为胎儿宫内窘迫。
2 结果
280例胎儿宫内窘迫中，妊娠并发症和妊娠合并症的发生情况：脐带因素93例(其中脐带绕颈66例、脐带先露或脱垂10例、脐带扭转或打结9例、脐带过短8例)，占33.2%，羊水过少27例(9.6%)，妊高征19例(6.8%)，小于胎龄儿15例(5.4%)，前置胎盘10例(3.6%)，妊娠期糖尿病9例(3.2%)，胎盘早剥4例(1.4%)，胎儿发育异常4例(1.4%)，胎盘老化4例(1.4%)，过期妊娠1例(0.4%)，甲状腺功能减低1例(0.4%)，胆汁淤积症1例(0.4%)。
2.1 胎心电子监护 280例中15例因入院时羊水ⅱ度以上混浊但未进入产程或前置胎盘大出血致失血性休克等原因直接行剖宫产，故未行胎心监护。其余265例产前均行胎心监护，提示异常者206例，未提示异常者59例。
2.2 分娩方式 剖宫产199例占71.1%；阴道助产51例(产钳43例、负压吸引2例、臀助产6例)占18.2%；自然分娩30例占10.7%。
2.3 发现胎儿宫内窘迫至胎儿娩出的时间 阴道助产时间10～50 min，中位时间25 min；剖宫产最短20 min(前置胎盘大出血致失血性休克)，最长180 min，中位时间90 min。在临产前诊断者98例(35.0%)，潜伏期诊断者59例(21.1%)，活跃期诊断者41例(14.6%)，第二产程诊断者82例(29.3%)。
2.4 新生儿窒息 轻度窒息70例；重度窒息25例，其中死产1例(28+3周前置胎盘大出血致失血性休克)，见表1。ⅰ度羊水混浊31例占11.1%；ⅱ度70例占25.0%；ⅲ度59例占21.1%。表1 280例胎儿宫内窘迫发生新生儿窒息的情况例
3 讨论
3.1 建立完善的产科设施 胎儿宫内窘迫可分为急性和慢性两种。二者的英语表述不一样，急性胎儿宫内窘迫为fetal distress,指胎儿处在难以忍耐的负荷，此负荷不尽快解除，可导致胎儿死亡或新生儿留有严重后遗症；而慢性胎儿宫内窘迫为fetal stress，指胎儿已受到缺氧负荷的影响，但严重程度不及fetal distress，慢性胎儿宫内窘迫可观察，找出原因。在国外急性胎儿宫内窘迫一般要求在30 min内终止妊娠，但在国内大多数医院达不到该要求。我们的资料中从诊断胎儿宫内窘迫至胎儿娩出的时间中位数为90 min，而最长180 min，主要为产妇运送到手术室以及等手术床等原因，往往从诊断到胎儿娩出远远超出30 min。因此建立产科独立的手术室尤为重要。
3.2 胎心监护的意义 胎心监护无创、操作方便，应用非常普及。近年来由于胎心监护、脐带血流等的检查，胎儿宫内窘迫得以在早期诊断。本资料中临产前诊断胎儿宫内窘迫者98例(35.0%)，笔者对临产前胎心监护提示异常而宫颈bishop评分在7分以上的孕妇行人工破膜，观察羊水性状，若羊水性状异常则行剖宫产结束妊娠。在265例产前行胎心监护的孕妇中，未提示异常59例占22.3%。表明胎心监护亦有假阴性情况，因此除需持续胎心监护外，必要时结合胎儿头皮血ph值的检测，可提高诊断的准确性。
3.3 脐带因素和羊水过少 胎儿宫内窘迫280例中，脐带因素和羊水过少所占比例较大，有93例(33.2%)合并脐带因素，其中以脐带绕颈多见。脐带绕颈对胎儿的影响与脐带缠绕松紧、缠绕周数及脐带的长度有关。脐带绕颈可使脐带相对变短，影响胎先露下降，或脐带牵拉，导致血液循环受阻，出现胎儿宫内窘迫，胎心监护可出现变异。尽管脐带绕颈大多数能经阴道分娩，脐带绕颈并非剖宫产的指征，但在产程中需密切监护。在本资料中，羊水过少为第2位的并发症。随着b超的应用，羊水过少的检出率明显增加，约0.5%～5.5%［3］。羊水过少是导致胎儿不良结局的重要原因，在临产后易发生脐带受压，引起胎儿宫内窘迫，甚至死亡。
3.4 分娩方式的选择 一旦诊断胎儿宫内窘迫应尽快终止妊娠。根据产程的进展选择分娩方式，若宫口开全，先露在s+2以下，考虑阴道助产；若估计短期不能经阴道分娩则行剖宫产，故目前在很多医院胎儿宫内窘迫已成为医学因素剖宫产的首要指征。280例中，剖宫产199例，高达71.1%，表明剖宫产是处理胎儿宫内窘迫的重要手段。
3.5 新生儿窒息情况 胎儿宫内窘迫280例中，早产儿发生窒息的几率大于足月儿，差异有统计学意义，说明早产儿由于发育不成熟，对缺氧的耐受性更差。
总之,在诊断胎儿宫内窘迫时，需综合判断来评价，对于存在高危因素的病例，应密切监护，积极预防，纠正缺氧。对于处理后症状仍未纠正，短时间不能经阴道分娩者，应果断行剖宫产术以降低围生儿的并发症及病死率。
【参考文献】
1 余志英，李丽文，柯伟玲，等.胎儿窘迫与新生儿窒息关系的研究.河北医药，2005，27(7):508509.
2 曹缵孙，苟文丽.现代围产医学.北京:人民卫生出版社，2000.466.
3 《临床产科学》编委会.临床产科学.天津:天津科学技术出版社,2001.198216.
