[摘要] 目的：探讨胎儿大脑中动脉（mca）和脐动脉（ua）阻力指标检测对妊娠期糖尿病（gdm）围生期胎儿监测的价值。方法：运用彩色多普勒超声（cdfi）检测206例正常妊娠和156例gdm妇女孕32周后胎儿mca和ua的阻力指数（ri）、搏动指数（pi）及收缩期/舒张期比值（s/d），计算mca-pi/ua-pi的比值。结果：gdm孕妇中血糖控制不理想的胎儿ua-pi值比正常妊娠者明显升高（p<0.01），ua-s/d值较正常者高（p<0.05）；mca-pi、ri值在血糖控制不理想时下降明显，与正常组比较，差异有统计学意义（p<0.01）；mca-s/d值下降，与正常组相比，差异有统计学意义（p<0.05）；mca-pi/ua-pi在gdm组明显低于正常组（p<0.01），mca-pi/ua-pi<1者均为发生gdm血糖控制不理想者。结论：gdm患者胎儿mca和ua阻力指标有明显变化，二者结合对gdm胎儿监测具有重要的临床价值，其判断胎儿宫内缺氧与否符合率最高，误诊率最低，值得在临床上广泛应用。
　　[关键词] 妊娠期糖尿病；胎儿；大脑中动脉；脐动脉；围生儿结局

　　
　　fetal middle cerebral artery and umbilical artery resistance index in the gestational diabetes test the clinical value of fetal monitoring
　　guo yihong
　　(department of obstetrics and gynecology, maternal and child care service centre of dongguan city, guangdong province,dongguan 523000,china)
　　[abstract] objective: to research the value of perinatal fetal monitoring fetal middle cerebral artery (mca) and umbilical artery (ua) resistance index detection of gestational diabetes mellitus (gdm). methods:using color doppler ultrasound (cdfi) detected 206 cases of normal pregnancy and 156 cases of pregnant women with gestational diabetes 32 weeks after the fetal mca and ua resistance index (ri), pulsatility index (pi) and systolic/diastolic ratio (s/d), the ratio calculated mca-pi/ua-pi. results: gdm was not ideal blood glucose control in pregnant women of fetal ua-pi values were significantly higher than in normal pregnancy (p<0.01), ua-s/d values were higher than normal (p<0.05); mca-pi, ri values decreased blood glucose control was not ideal, and the normal group significantly different (p<0.01); mca-s/d was decreased, compared with the normal group were significantly different (p<0.05); mca-pi/ua-pi in the gdm group was lower than the normal group (p<0.01), mca-pi/ua-pi <1 there of in the event of gdm were not ideal blood sugar control. conclusion: gdm patients with fetal mca and ua resistance index significantly change, a combination of both fetal monitoring of gdm has important clinical value, the judge found fetal hypoxia or the highest rate , the lowest rate of misdiagnosis, it is widely used in clinical practice.
　　[key words] gestational diabetes; fetus; middle cerebral artery; umbilical artery; perinatal outcome
　　
　　妊娠期糖尿病是导致不良围生结局的常见原因，妊娠期血糖高可降低胎盘对胎儿血氧的供给，高血糖及高胰岛素血症使胎儿耗氧量增多，致胎儿缺氧，严重时死胎。WWw.11665.Com妊娠期糖尿病（gdm）并发酮症时，酮体进入胎儿体内，减少血红蛋白与氧结合，加重胎儿缺氧和酸中毒。gdm时新生儿呼吸窘迫综合征增加也是导致围生儿死亡的原因之一[1]。gdm患者围生期胎儿宫内安危情况的判断对提高围生儿质量有重要意义。临床上应用胎心监测、生物物理评分等监测gdm胎儿宫内情况，用这些指标判断胎儿宫内安危时经常出现与临床不符的情况，误诊率高[2]。应用彩色多普勒超声（cdfi）检测胎儿大脑中动脉（mca）和脐动脉（ua）阻力指标，用于gdm患者围生期胎儿宫内情况的预测及判断，旨在探索一条与临床符合性最高的监测途径，为临床处理提供可靠的依据。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2008年3月~2010年4月本院检查的正常妊娠妇女206例及确诊为gdm的妇女156例，诊断符合2007年中华医学会妇产科分会产科学组《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)》[2]。孕妇平均年龄28.5岁，平均孕周36.5周。正常组无妊娠并发症，胎儿生长良好。所有对象均在本院分娩，随访新生儿情况。
　　1.2 仪器与方法
　　应用philips envisor和gevv 5型彩超仪，探头频率2~4 mhz，设置产科条件，取样容积2 mm，脉冲多普勒取样与血管夹角<20°。ua检测选距胎盘附着点6 cm内的脐动脉；mca检测，选定标准双顶径测量平面，探头移至颅底，找到成对的蝶骨大翼，观察到mca，用cdfi观察颅内血流，取样容积置于mca处进行脉冲多普勒取样，mca和ua要获取5个以上清晰一致的多普勒频谱图方可测量收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度比值、阻力指数及搏动指数，尽量在无胎动或无胎儿呼吸样运动时测量胎儿血流，以上操作一人完成。

　　1.3控制良好标准
　　空腹血糖在5.6 mmol/l以下，餐后2 h血糖在6.7 mmol/l以下。
　　1.4 统计学分析
　　用均数±标准差表示，使用spss 16.0软件包进行统计分析，采用t检验，p0.05)，mca-pi/ua-pi值低于正常组（p<0.01），二者之比小于1者均发生在gdm组。
　　2.2 gdm组各项指标与围生儿结局的关系
　　表2可见gdm组围生儿异常共45例，其中，新生儿评分apgar≤7分（1 min）10例，早产小于胎龄儿10例，巨大儿10例，胎儿窘迫8例，死胎1例，胎儿生长受限6例，羊水粪染4例，新生儿死亡2例。mca及ua各项指标的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值见表3。mca 和ua的pi、ri、s/d结合的比值预测价值高于单一血管，其中，mca-pi/ua-pi的价值最高，阳性预测值为90.8%，阴性预测值为92.82%。mca和ua二者结合预测gdm患者胎儿宫内情况与临床相符率高，误诊率低。
　　3 讨论
　　3.1妊娠期糖尿病的胎儿颅脑循环特点和胎盘循环的变化特点及其与血糖水平发展的关系
 
　　正常妊娠时，子宫胎盘床的血循环呈高流低阻状态，随着妊娠的进展，胎盘逐渐成熟，绒毛血管增粗、增多，血管阻力降低而血流量相对增加[3]。gdm患者血糖水平过高，甚至伴有酮症、酸中毒等情况的发生，使胎盘对胎儿的供氧能力下降，胎儿本身机体的耗氧量增多，易导致胎儿宫内缺氧的发生。脐动脉是连接胎儿与胎盘的主要血管通道，胎儿通过脐循环获得营养及氧交换，它的血流动力学改变可以反映胎盘乃至母体的某些病理变化。随着孕周增加，血管阻力逐渐降低。胎盘-胎儿循环血流呈逐渐增加的趋势，正常妊娠时，这些血流动力学改变满足了母子交换、胎儿生长发育的旺盛新陈代谢需要，脐动脉随着孕周增加，舒张末期血流速度逐渐增加，s/d值逐渐降低，局部血流量增多，血流阻力则越小[4]。本组资料表明，gdm患者胎儿脐动脉pi、ri、s/d值随着血糖水平升高而升高，与血糖水平呈正相关。胎儿大脑中动脉是大脑半球血流供应最丰富的血管，可直接反映胎儿颅脑血流循环的动态变化；大脑中动脉血流s/d、pi、ri是测定胎儿颅脑血管循环的阻力指标。正常妊娠时，胎儿大脑中动脉血管随着孕周增长逐渐发育，管径增粗，阻力下降，胎儿脑血流增加，血流供氧量增加[5]。胎儿缺血缺氧时，脐动脉、肾动脉、腹主动脉血流阻力指标增高，而大脑中动脉血流阻力指标减低及流速加快，使得血流量增加2~3倍，以保障脑的血液供应，此现象称为“脑保护效应”。本研究资料表明胎儿缺氧时，脑血流阻力指标下降，脑血流量增加。gdm患者血糖控制不理想时，胎儿脐动脉各项阻力指标上升的同时，胎儿大脑中动脉各项阻力指标下降，而使得二者各项指标比值呈下降趋势，此也表明gdm患者胎儿缺血缺氧时启动了“脑保护效应”，使外周阻力升高，中枢阻力降低，特别是当mca-pi/ua-pi值<1时，从病理生理角度说明胎儿mca血流pi、ri、s/d值因ua血流pi、ri、s/d值变化而变化，二者为因果关系。
　　3.2脐动脉和大脑中动脉血流动力学与围生儿结局的相关性
　　妊娠期糖尿病是产科的常见并发症，常合并有胎儿生长受限、巨大儿及胎儿宫内窘迫，是围生儿死亡的常见原因之一。因此，加强gdm患者围生期胎儿的监测对提高围生医学质量有非常重要的意义。笔者通过对mca和胎儿ua各项指标标准化分析后发现，对胎儿宫内安危情况的预测将二者结合对比更好，与文献报道[6-8]结果一致。二者结合预测敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值均明显高于单一血管，特别是mca-pi/ua-pi<1时应高度重视及积极处理，此类患者往往胎儿已处于严重缺氧的状态，需要立即处理，减少胎死宫内、新生儿死亡等严重围生儿并发症的发生。胎儿血流动力学是产科基础与临床研究的重要内容之一[9]。自从1977年fitzgerald de等[10]应用多普勒超声技术研究胎儿-胎盘血流状况以来，有关此方面的研究及报道也越来越多，对提高围生医学质量起到了非常重要的作用。本文应用彩色多普勒超声检测妊娠期糖尿病患者脐动脉和胎儿大脑中动脉血流动力学改变，可以早期发现胎儿宫内缺氧情况，让临床处理能够及时进行，还可以大大提高胎儿宫内缺氧诊断的准确率，减少误诊率，减少不必要的人工干预及剖宫产，在临床上应广泛推广应用。
　　[参考文献]
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　　[9]中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)[j].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(6):475-477.
　　[10]fitzgerald de,drumn je.non-invasive measurement of human fetal circu-lation using ultrasound:a newmethod[j].bmj,1997,2(6100):1450-1451.