【摘要】 目的：探讨不同途术式切除困难子宫的临床效果。方法：回顾性分析185例子宫全切术患者的临床资料，其中传统经腹子宫全切术78例，阴式子宫全切术56例，腹腔镜辅助阴式子宫全切术5l例，比较患者术中、术后情况。结果：3种术式手术时间和肛门排气时间差异无统计学意义(p>0.05);术中平均出血量、住院时间，传统经腹子宫全切术组均显著高于阴式子宫全切术组和腹腔镜辅助阴式子宫全切术组(p<0.01)。结论：3种手术方式各有优势，在选择术式时，应综合考虑患者状况、疾病因素、术者经验、医院条件等，选择合适的术式。
【关键词】 子宫切除术;腹腔镜检查;子宫内膜异位症;宫颈肿瘤;粘连
[abstract] objective: to explore different three kinds of removing uterus. methods: retrospectively analyzed clinical data of 185 cases with uterine hysterectomy, including 78 cases with traditional abdominal hysterectomy, 56 cases with vaginal hysterectomy, and 51 cases with laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, and compared the situation during and after operation. results: there was no significant difference (p>0.05) in operation time and anal exhaust time; the average amount of bleeding during operation, length of stay in hospital in traditional abdominal hysterectomy group were significantly higher than vaginal hysterectomy group and laparoscopically assisted vaginal hysterectomy group (p<0.01). conclusion: the three kinds of surgical methods have their own advantages，the status, disease factors, operator experience, hospital conditions should be considered as selecting appropriate surgical procedures.
[key words] hysterectomy; laparoscopy examination; endometriosis; cervical cancer; adhesion
腹腔镜子宫全切除术因腹部切口小、腹腔干扰小、术后恢复快[1]等优点深得妇产科医师和患者青睐。www.11665.Com但如果在手术过程中遇到宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、子宫内膜异位症、腹盆腔严重粘连等患者,要行腹腔镜子宫全切术就有一定难度。目前，子宫切除的途径已由传统的2种发展为4种：经腹全子宫切除术(tah)、经阴道子宫切除术(tvh)、腹腔镜辅助阴式子宫切除术(lavh)、单纯腹腔镜子宫切除。而对宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、子宫内膜异位症、腹盆腔严重粘连等患者不宜行阴式子宫切除。然而由于腹腔镜阴式子宫全切除术具有损伤小、恢复快、住院时间短、术后无切口疼痛、并发症少、无腹壁瘢痕等优点，于是我们根据其操作难度大，不易于掌握等特点，对腹腔镜辅助阴式子宫切除术进行了改良,将其剥离粘连术式进行了改变，使其能更好地剥离各种严重的粘连,并将此改良术式对51例子宫内膜异位症、子宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、盆腔粘连、曾有过剖腹产史等复杂和困难病例进行子宫全切术,无1例出现严重并发症,取得了良好效果,并与传统经腹子宫切除术78例及腹腔镜辅助阴式全切术56例进行临床比较，探讨改良术式的临床效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、子宫内膜异位症、腹盆腔严重粘连等患者185例，平均43.4岁。未婚无性生活者13例。已婚未育者45例,生育1胎89例,生育2胎38例。185例患者中,巨大宫颈肌瘤36例,巨大阔韧带内肌瘤45例,子宫肌瘤或子宫腺肌症合并一侧或双侧巧克力囊肿、子宫直肠窝粘连封闭者65例,一次子宫下段剖腹产者35例,2次子宫下段剖腹产者4例。按手术方式的不同随机分传统经腹子宫切除术组78例，年龄39～58岁，子宫大小孕3～5个月;腹腔镜辅助阴式全切术组56例，年龄40～54岁，子宫大小孕2～3.5个月;改良腹腔镜辅助阴式全切术组5l例，年龄37～55岁，子宫大小孕2.5～4个月。3组患者的平均年龄、子宫体积差异无统计学意义(p>0.05)。腹腔镜辅助阴式全切术组、改良腹腔镜辅助阴式全切术组无1例中转开腹，全部病例均无术中、术后并发症发生。
1.2 手术方法
患者全部采用气管插管静脉复合全身麻醉, 传统经腹子宫切除术组取平卧位，腹腔镜辅助阴式全切术组、改良腹腔镜辅助阴式全切术组取膀胱截石位。传统经腹子宫切除术组、腹腔镜辅助阴式全切术组手术过程按常规进行，而改良腹腔镜辅助阴式全切术组在子宫颈与阴道交界处划开阴道前壁的上皮部分，然后将膀胱尽可能用钝头的组织剪刀向上推，由于此高度对于本身组织粘连严重的患者，其膀胱阴道皱折处视野不清，因此，我们在这个组织切面上通常会放置一个deaver拉钩器。这时手术助手只要轻轻地将拉钩器拉离粘连组织的边缘，且拉钩器的顶端尽可能靠近子宫体，拉钩器的位置将在腹腔镜下被清楚地看见。最后，利用剪刀在腹腔镜器械辅助下更容易将子宫体与拉钩器之间的切面进行剥离。而上述方法也适用于在子宫体与直肠间有严重粘连的患者。子宫体与直肠间严重粘连的患者，环状切开子宫颈阴道交界处的阴道上皮，这种方式比起直接使用组织剪打开进子宫后穹窿处较安全且容易，然后将阴道后壁的组织与直肠间的切面顺利剥离，再将 deaver拉钩器置入此空间，而后续步骤则同剥离膀胱与子宫的严重粘连情况一样。
2 结果
3组手术时间比较差异均无统计学意义(p>0.05);经腹子宫全切术组的术中出血量均显著多于腹腔镜辅助阴式子宫全切术组和改良式腹腔镜辅助阴式子宫全切术组(p<0.01);肛门排气时间3组差异均无统计学意义(p>0.05);经腹子宫全切术组的住院时间显著长于腹腔镜辅助阴式子宫全切术组和改良式腹腔镜辅助阴式子宫全切术组(p<0.01)，见表1;经腹子宫全切术与腹腔镜辅助阴式子宫全切术组和改良式腹腔镜辅助阴式子宫全切术组手术费用分别为2 350，900，650元。 表1 3组患者术中、术后情况对比
3 讨论
经腹子宫全切术是最传统的子宫切除手术，手术视野暴露清晰，手术器械要求简单，能完成各类妇科手术，但手术切口大、创伤大，术中肠道干扰多，术后恢复较慢，盆腔粘连机会多，体表有较大瘢痕，现在越来越多的患者不愿意接受。但对于子宫体积过大(16周)、术前妇检盆腔粘连较严重或可疑恶性病变的患者应考虑应用经腹手术。而在腹腔镜下切除附件肿块，分离粘连，处理子宫血管，为阴道手术创造了有利条件。而腹腔镜辅助阴式子宫全切术是在腹腔镜下手术，具有放大手术视野、彻底止血、清除血块等优点[2]。其优势在于既保留了阴式子宫，又具有腹腔镜辅助的独特优越性，即可通过腹腔镜检查盆腔、腹腔脏器，直视卵巢、输卵管情况及诊治盆腔并存疾病，并可在直视下分离盆腹腔粘连，打开膀胱返折腹膜及子宫直肠返折腹膜，避免损伤膀胱和子宫。由于在镜下阻断了子宫动、静脉，可减少阴道手术时的出血量，且有利于操作。
但这2种术式处理粘连时，医生常用环状镊夹纱布撑在前阴道窗穹处，这种方法可以处理子宫与直肠间的粘连，但不能够处理子宫体和膀胱的粘连，因为医生通常很难在腹腔镜下精确地描准纱布的位置做组织的剥离，因而会造成出血的困扰，需用到电烧灼方式止血，而增加膀胱烧灼伤害的潜在危机。因此，对于子宫体与膀胱或直肠有严重粘连的患者的处理，我们用这种改良的术式可带来几个好处。(1)组织切面在经阴道方式处理后变得很容易并且能够更安全地沿着粘连的组织进行剥离。(2)deaver拉钩器小又弯曲且够强硬，很适合使用在子宫体与膀胱或直肠之狭小空间中。(3)正因为deaver拉钩器的小巧,可以使它在腹腔镜辅助下进行剥离且清晰可见，带来众多的优势：更安全的手术方式、减少膀胱或直肠的伤害、较少的出血并且缩短手术的时间。当整个粘连组织切面快要剥离完毕时，拉钩器的部分更可以被清楚看见，此时只需要助手将拉钩器稍微推动至顶端，将子宫体推至较远处，这样可以加大准备切割的子宫体与膀胱或直肠之间的空间[3]。从结果我们可以看到，该术式可以精准地剥离子宫与膀胱或直肠间的粘连，使得更多的患者不需要改行传统的剖腹子宫全切除手术。当然,不管是采取何种术式，我们还是认为，一个复杂的腹腔镜子宫全切,必须在术者良好的操作技能及具备良好的仪器设备的前提下才能完成,手术过程要沉着、冷静,操作准确无误，术者要掌握正确的解剖关系,手术过程中密切注意膀胱、输尿管走行变化,避免损伤。
综上所述，这3种子宫全切术各具有不同的优点和不足之处，在选择术式时要综合考虑患者的身体状况、疾病因素、术者经验及医疗设备条件，选择最合适的手术方式，扬长避短，达到最佳治疗效果。随着科学技术的发展，腹腔镜技术会日益完善，并有广阔的应用前景[4]。作为微创手术，本改良术式具有其优越性，安全性高、手术时间短、创伤小、恢复快，是医患共同的期望，但它不能完全取代传统的开腹及经阴道手术以及传统的腹腔镜辅助阴式子宫全切术，而且提高手术医师的操作技术、降低手术费用是亟待解决的问题。
【参考文献】
1 朱兰,郎景和,陈艳,等.腹腔镜手术中转开腹的因素分析[j].实用妇产科杂志,2003,19(5):299300.
2 金晓红,曹文学,陆金美.两种体位对全子宫切除患者术后活动的影响探讨[j].实用临床医药杂志，2009，5(1)：6263.
3 姚书忠,陈淑琴,谢洪哲,等.腹腔镜子宫全切除术216例分析[j].中华妇产科杂志,2005,40(9):595597.
4 曹迎九.腹腔镜辅助下阴式子宫切除术与开腹子宫全切除术临床对照[j].实用临床医药杂志,2008,12(13):6768.
