作者：罗云伟 ,杨曹明 ,李坚 ,杨立新 ,阚奇伟 欧善深
【摘要】 目的：探讨输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的疗效。 方法：统计接受输尿管镜下气压弹道碎石术的216例患者的治疗情况，比较输尿管不同部位结石的一次性碎石成功率，分析疗效以及影响疗效的因素，总结手术的不良反应。 结果：一次性碎石成功率为90.28%，输尿管下段和中段结石的碎石成功率高于上段结石，其中下段与上段结石比较差异有统计学意义(p<0.05)。影响碎石成功率的主要因素为结石上移，输尿管开口狭窄输尿管镜无法进入输尿管，以及输尿管迂曲或狭窄输尿管镜无法到达结石等。常见并发症有血尿、发热、输尿管黏膜损伤以及输尿管穿孔，最严重者为输尿管穿孔。术后3个月，在获得随访的病例中仅4%～6%的患者有轻微腰腹部隐痛，或患侧肾盂少量积液，且大多很快缓解。 结论：输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石安全有效，可作为中下段输尿管结石的首选治疗方法。
【关键词】 输尿管镜;气压弹道碎石;输尿管结石
[abstract] objective: to explore the effect of pneumatic lithotripsy under ureteroscope (plu) on ureteral calculi. methods: collected data of 216 cases with ureteral calculi treated by plu, compared different success rates of lithotripsy at one time in different location, and analyzed the efficacy, influencing factors, and sideeffect. results: the success rate of lithotripsy at one time was 90.28%, and the rates at lower and middle section of ureter were significantly higher than upper section (p<0.05). the main influencing factors were upward displacement of calculi, ureteric orifice stenosis which leads tofailuer of ureteroscope insertion, circuitous ureter or uerter stenosis leading to ureteroscope fail to reach calculi. complications mainly were hematuria, fever, ureter mucosa injury and ureter perforation. 3 months after treatment, only 4%6% cases remained vague and light pain in lumbar and abdomen, or had little effusion in renal pelvis, and were relieved sooner. conclusion: plu is safe and effect on ureteral calculi, especially for calculi in middle and lower section.
[key words] ureteroscopy; pneumatic lithotripsy; ureteral calculi
随着腔道泌尿外科技术的快速发展，腔镜技术逐渐替代了传统的手术方式，为输尿管结石的治疗提供了广阔的前景，目前95%以上输尿管结石患者无需开放手术治疗[1,2]。wwW.11665.cOM2005年6月～2008年1月，开远市人民医院以及娥眉山市第二人民医院采用经尿道输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石216例，取得了满意疗效，我们对此进行了回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共有216例患者，其中男性131例，女性85例。年龄14～63岁，平均(36±7.27)岁。病程5 d～4年。单一部位结石206例，其中左侧输尿管结石107例，右侧输尿管结石99例;左侧输尿管结石中输尿管上段结石23例，输尿管中段结石36例，输尿管下段结石48例;右侧输尿管结石中输尿管上段结石21例，输尿管中段结石38例，输尿管下段结石40例。双侧输尿管结石8例，其中伴有急性肾功能衰竭2例。体外冲击波碎石后石街形成2例。合并糖尿病的13例，高血压18例，冠心病、心律失常2例，慢性阻塞性肺病3例，肝硬化代偿期1例，慢性肾炎2例。
1.2 治疗方法
持续硬膜外麻醉，取截石体位。采用德国 wolf f8/9.8 硬性输尿管镜，瑞士ems气压弹道碎石机。输尿管镜在直视下经尿道进入膀胱，检查膀胱并找到患侧输尿管开口，插入f3 输尿管导管，在导管引导下置入输尿管镜。如发现结石下方有息肉或炎性肉芽组织，则用异物钳清除。从输尿管镜工作腔道内置入气压弹道碎石探针(0.8 mm)，启动气压弹道碎石机，将结石粉碎至2.0 mm以下。术后常规放置输尿管双j 管，留置导尿管。导尿管于术后2 d拔除，双j管术后4周拔除。
1.3 统计学处理
统计本组一次性碎石的成功率以及不良反应，并随访至术后3月以上观察疗效。不同部位结石一次性碎石成功率的比较采用卡方检验，α=0.05。
2 结果
216例患者中共有195例一次性碎石成功(90.28%)，另外21例患者失败的主要原因有：上段结石的近端输尿管扩张结石上移至肾盂，输尿管开口水肿或瘢痕狭窄至输尿管镜无法进入输尿管，以及输尿管迂曲或狭窄等原因输尿管镜无法到达结石;2例术中输尿管穿孔，其中1例无法辨认正常结构而中转开放手术，另1例因无法放置双j管而中转开放手术。伴有合并症的患者，术前经相应内科治疗、准备，均顺利完成手术，未诱发或加重合并症。
单一部位结石的患者，进一步对不同部位结石的一次性碎石成功率作了比较，发现输尿管上段、中段和下段结石的碎石成功率依次增高，尤其是下段结石一次性碎石成功率高达97.73%，而上段结石的一次性碎石成功率只有77.27%，两者相比差异有统计学意义(p<0.05);左侧与右侧相比，位于输尿管同一部位的结石一次性碎石成功率以及各自总的碎石成功率差异无统计学意义(p>0.05)。见表1。表1 不同部位结石一次性碎石成功率比较 注：*两两比较差异有统计学意义(p<0.05)。
216例输尿管结石的临床分析 共发生输尿管穿孔3例，其中2例中转开放手术，1例放置双j管治疗4周顺利拔管，造影提示无造影剂外溢以及输尿管狭窄;有明显的输尿管黏膜损伤者3例，术后发热2例，全组术后伴有血尿16例。以上并发症的发生率为8.33%，对于并发症较明显的患者，给予适当的止血、抗炎等常规治疗，症状均在1～4 d消失。另外有约20%～30%的患者术后感觉腰部、腹部疼痛，但绝大多数不需特殊处理自行缓解，仅个别患者需药物止痛。
195例一次性碎石成功的患者，有181例获得3个月以上的随访，除9例(4.97%)患者偶有患侧腰腹部隐痛外，其余患者症状均消失。b超提示有11例(6.08%)患者患侧肾盂少量积液，但继续随访至术后6个月均无明显症状出现，且其中10例患者肾盂积液消失。
3 讨论
输尿管镜技术的发展是从1977年goodman[3]首次报道应用小儿膀胱镜作为输尿管镜观察成人的输尿管开始的，早期由于镜体较大和操作技术不熟练 ,并发症的发生率较高[4]。随着临床实践的增加，输尿管镜的设备以及技术得到了不断发展，其中设备上的改进主要表现在内镜口径的纤细化及种类的多样化。尤其是20世纪90年代以后，随着医学工程、电子、材料技术等的迅猛发展，输尿管镜得到不断的完善。由于纤维导光束的引入及精巧纤细碎石探杆不需要较大工作通道的技术优势，使输尿管镜更纤细成为现实。
输尿管镜技术发展的同时离不开碎石取石器技术的发展，目前常用的输尿管镜碎石术有超声碎石术、液电碎石术、气压弹道碎石术和钬激光碎石术。其中气压弹道碎石系统是20世纪90年代开始应用的，它的原理和建筑工地上所用的“水泥枪”相似，是利用压缩气体产生的能量驱动碎石手柄内的子弹体，使子弹体脉冲式冲击而将结石击碎。输尿管镜下气压弹道碎石的过程是在麻醉下，经患者尿道将输尿管镜插入长了结石的输尿管里，然后将气压弹道碎石杆插进输尿管镜内，在直视下将碎石杆前端接近结石，启动压缩气体泵，逐步将结石击碎成小于3 mm的小块，以后让其自然排出。整个过程不切开皮肤，大大减少了痛苦，而且在碎石时无热效应，对输尿管壁的影响也明显减轻，治疗方法安全、碎石效能高，近年来已被国内很多医院采用[5]。
本组患者一次性碎石成功率达90.28%，而且随着我们操作技术的逐步提高，近2年来的一次性碎石成功率更高，尤其是中下段结石的成功率高达95%～100%，与文献报道接近[6,7]。少数患者碎石失败，总结原因主要有:上段结石的近端输尿管扩张结石上移至肾盂，输尿管开口水肿或瘢痕狭窄至输尿管镜无法进入输尿管，以及输尿管迂曲或狭窄输尿管镜无法到达结石等。尤其是结石上移至肾盂而影响疗效，这也正是气压弹道碎石技术的一大缺点，因为在碎石过程中探杆以脉冲方式撞击结石可使结石迁移，特别是输尿管上段结石更易迁移。刘孝华等[8]对178例接受输尿管镜气压弹道碎石术治疗的患者进行回顾性分析，发现中段和下段结石平均上移(3.05±0.26) cm，但无一例进入肾盂，而28例上段结石就有4例上移进入肾盂。本组有单一部位结石患者206例，比较不同部位结石一次性碎石成功率，发现输尿管上段结石的碎石成功率仅77.27%，影响其碎石成功率的主要因素仍然是结石上移;而中段和下段结石的碎石成功率为89.19%和97.73%，明显高于上段。由于输尿管上段结石常伴有近端输尿管扩张，在麻醉后输尿管更松弛[9]，所以为防止结石迁移，在输尿管镜进入输尿管后应适当降低水压，操作尽量轻柔，进镜过程中输尿管导管插入不要过深 ,以免结石被推移[10]。对于较小的结石，也可先用取石钳缓慢将其拖至中段，然后碎石。置入结石网或特殊的收集装置也可防止结石移位[11]。
输尿管镜下气压弹道碎石的常见并发症有血尿、发热、输尿管黏膜损伤以及输尿管穿孔等，其中输尿管穿孔是较严重的并发症，主要发生于初学阶段。本组共有3例发生输尿管穿孔，分析原因:1例是因为输尿管有扩张、迂曲，在折叠成角处反复、强行进镜导致穿孔;1例结石被息肉包裹致视野不清而强行进镜通过狭窄处时导致穿孔;1例因为炎症明显，输尿管壁较脆，取石时过于盲目、动作过大导致穿孔。总结经验为避免或减少输尿管穿孔，输尿管镜操作时动作要轻柔，须认真观察管腔内情况，缓慢进镜，不可强行通过;对输尿管结石合并息肉、肉芽组织者，输尿管壁较脆，可钳夹肉芽组织小心向上推，待视野暴露清晰后再操作;对于炎症明显的病例不可盲目取石，尽量将结石碎得更细，最好让其自行排除。有报道在斑马导丝引导下适时加大灌注压力，可减少穿孔风险[12]。一旦发生穿孔，较小者一般常规放置5f双j管防止尿外渗和输尿管狭窄;对穿孔较大、外渗较多、结石大部分未粉碎、不能留置双j管者，以中转开放手术为妥。本组3例输尿管穿孔中2例中转开放手术，1例放置双j管治疗4周顺利拔管，开放手术中发现穿孔部位均在结石嵌顿处，输尿管壁明显水肿，结石上端输尿管扩张，而下端输尿管均有狭窄。对于个别有输尿管黏膜损伤、术后发热或伴有血尿的患者，给予适当的止血、抗炎等常规治疗，症状均可在1～4 d消失。
从术后随访3个月以上的情况来看，仅约4%～6%的患者有腰腹部隐痛，或b超提示患侧肾盂少量积液，但症状轻微且大多很快缓解。
所以，输尿管镜下气压弹道碎石术是一项治疗输尿管结石的安全、有效的技术，尤其是对于中下段输尿管结石的碎石效率高，并且创伤小、并发症少、恢复快，已成为中下段输尿管结石的首选治疗方法之一。
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