【摘要】　为了提高护理质量，加强护理安全，减少护理不良事件。我院对2008年6月至2011年6月发生的89例护理不良事件产生的原因进行分析，并提出防范措施。认为加强护士法制观念，规范化培训和管理，严格执行“三查八对一注意”，合理配置人力资源，完善监督机制，加强环节制度管理，才能提高护理质量，确保护理安全。
　　【关键词】
　　护理；不良事件；管理
　　护理不良事件是指在护理工作中不在计划、未预见到或通常不希望发生的事情也称护理差错或护理事故。为把护理不良事件控制在较低水平，避免严重差错事故发生，现将我院2008年6月至2011年6月发生的一般护理不良事件进行剖析报告如下。
　　1　临床资料
　　我院2008年6月至2011年6月共发生护理不良事件89例。其中执行医嘱错误24例，处理医嘱错误27例，错留或留取样本不合要求16例，交接班不清7例，漏执行医嘱5例，输液速度过快过慢各1例，液体外漏8人次。89例护理不良事件中差错发生者工作年限毕业1～3年48人次占53.9%，　4～6年36人次占40.4%，10年以上5人次5.7%　临时护士　70人次78%，在编护士19人次占22%。
　　2　原因分析
　　2.1　主观因素
　　护士责任心不强，未严格执行“三查八对一注意”制度是造成护理不良事件的主要因素。护士处理医嘱时错抄、漏抄医嘱，医嘱执行时间不严格，擅自停药，输液时尤其特殊药物不能按医嘱要求给药，单位时间内不能严格控制所输药品的剂量，药品质量消毒不严格，输液过程中巡视不到位，未告知药物外漏导致局部肢体肿胀，姓名药名剂量查对不严导致抽错药加错药打错针发错药等。wwW.11665.CoM
　　2.2　技术因素
　　89例护理不良事件中，留取血液标本时在输液肢体同侧的同一根血管采血，拿错标本瓶，多抽，少抽，抗凝不抗凝分不清，采血后的注意事项未告知患者。护士技术操作水平低，经验不足会导致风险增加影响护理安全。
　　2.3　服务意识
　　护士服务意识滞后，缺乏应有的责任心，低年资护士缺乏工作经验，处理问题能力差，沟通能力不够，工作积极性不高，地位低下，丧失工作热情，缺乏认真的态度容易导致不良事件的发生。
　　2.4　法律意识淡薄
　　护士不注重法律知识学习，不知道哪些行为已经违法，不知道保护自己的合法权益，护理文件书写不能遵循科学性、真实性、完整性、按时性的原则。
　　2.5　管理因素
　　护理人员缺编，护士工作量大，护士长忙于带班，班次调整不合理，思路不清晰，管理不到位，要素质量及环节质量管理力度不够。
　　2.6　其他
　　患者的自我保护意识强，医疗保险需求提高，在社会舆论负面影响下，人们对护士加药处置过程有不信任倾向，利益格局也发生改变，使得医疗消费等同于商品交换，医患关系变成经济关系。
　　3　防范方法及措施
　　3.1　提高法律意识　做到学法、知法、守法、用法，定期组织学习《医疗事故处理条例》、《护理差错制定标准及处理方法》、《医院护理工作管理条例》等相关法律法规，牢固树立依法施护的观念，严格遵守操作规程，用法律来维护服务对象及自己的正当权益。
　　3.2　进行专业培训　加强对护理人员的管理，进行规范化的培训使其树立“爱岗敬业”的精神，培养严谨慎独的修养和自律意识，无论何时何地都要严格执行标准及操作规程。
　　3.3　科学配置人力资源　合理支配人力，实行弹性工作，确保白天至少三名护士在岗，夜班一名并有备班一名，这样既保证常规护理治疗的顺利进行，充实了早班夜班的力量又避免了人力资源的浪费，充分体现了以患者为中心的服务宗旨减少了安全隐患。
　　3.4　完善监督管理机制　医院成立由护理部、科室和病区三级管理机制，成立质量控制小组，加强基础质控环节，终末质控，各组成员负责定期检查对出现的问题，及时分析原因提出整改措施，减少安全隐患。
　　3.5　加强环节质控　环节质控包含：执行医嘱、病情观察、基础护理、重症护理、护理文书和消毒隔离等环节。护士要严格执行各项规章制度及操作规程，护士长要保证头脑清晰有较强的管理能力和预见性，及时发现问题立即整改严把护理质量关。只有这样才能把护理不良事件发生率降到最低确保护理质量安全。