胫骨干骨折部胫前页状筋膜骨膜瓣的临床应用

【关键词】  胫骨干骨折部　页状筋膜骨膜瓣　 治疗

【摘要】  ［目的］改进胫骨干骨折手术入路，应用胫骨干骨折部有血运的筋膜骨膜瓣。［方法］在胫骨干骨折部切取由胫后动脉骨膜营养支和皮下血管网双重供血的胫前页状筋膜骨膜瓣，内固定后再回植覆盖于骨折部。［结果］本组病例225例，其中优219例，良3例，差3例。骨折愈合时间最早16周，最迟75周，平均36周。［结论］应用胫骨干骨折部有血运的筋膜骨膜瓣有利于切口和骨折的愈合。

【关键词】  胫骨干骨折部　页状筋膜骨膜瓣　 治疗

　　本院2003年1月～2007年12月在胫骨干骨折切开复位内固定的同时，在骨折部切取由胫后动脉骨膜营养支和皮下血管网双重供血的页状筋膜骨膜瓣，内固定手术后再回植于骨折部。临床应用225例，效果满意。现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　本组225例中，男 144例，女 81例，年龄18～55岁，平均37岁。胫骨中上段骨折65 例，中段骨折82例，中下段骨折 78例，其中: a型单纯型骨折121例， b型蝶型骨折 68例， c型粉碎性骨折36例。闭合性骨折 141例，开放性骨折84 例。WWW.11665.COM按gustion开放性骨折分型［1］：ⅰ型21例，ⅱ型47 例，ⅲa型17 例。带锁髓内钉内固定127例，钢板内固定98例。

　　1.2 手术方法
    
　　在胫骨干骨折部胫前切口,深筋膜浅面胫骨前嵴外侧面1.5 cm纵行切开胫前肌筋膜，其两端距骨折处约3～4 cm，沿胫骨骨折部外侧钝性将胫前肌分开显露胫骨外侧，于外后缘纵行切开胫骨骨膜并向内侧剥离，胫前筋膜与骨膜在胫骨前嵴结合部并不分离，形成由胫后动脉骨膜营养血管和皮下血管网双重供血的胫前筋膜骨膜瓣，其两端越过胫骨前嵴呈页状。在骨折复位固定后将骨膜瓣覆盖回植于骨折部，筋膜则无张力缝合于胫前肌膜，缝合皮肤。

　　1.3 评定标准

    优：胫前切口甲级愈合，骨折愈合，患肢功能正常。良：切口周围皮肤因挫伤坏死但骨折部缝合的筋膜骨膜愈合,保护骨折部不外露，植皮二期愈合，骨折愈合，患肢功能正常。差：切口愈合不良感染裂开造成骨外露,需去除内固定更换石膏或外固定支架，骨折延迟愈合或发生骨不愈合。

　　1.4  结果
   
　　本组225病例，其中优219例，胫前切口甲级愈合和骨折愈合, 骨折愈合时间最早16周，最迟75周，平均36周，占本组病例的97.3%。良3例为胫前软组织挫伤，术后皮肤坏死，但筋骨膜瓣覆盖的骨折部不外露，在筋膜表面植皮创面二期愈合和骨折愈合,占本组病例的1.3%。差3例为gustion分型ⅲa型病例，行胫骨带锁髓内钉内固定术切口拆线后2周局部出现炎症反应需切开引流，其中2例换药引流口愈合，骨折延迟愈合;1例拔除内固定更换外固定支架，骨折不愈合，占本组病例的1.3%。
   
　　典型病例：患者，男，20岁，2007年5月因车祸致伤右小腿2 h入院，诊断为右胫腓骨中段开放性骨折gustion ⅱ型（图1）。

　　2 讨 论
       
　　胫骨骨膜的营养血管支发自胫前动脉、胫后动脉、腓动脉和起自膝降动脉和腘动脉的隐动脉和膝下内动脉。胫后动脉肌间隙骨膜支分布于胫骨中、下段，并通过膝下内侧动脉和隐动脉分支间的吻合支，其范围可达胫骨内侧面上段［2］。带营养血管支的胫骨骨膜瓣可移位用于修复胫骨不同部位（包括胫骨上、中、下段）的骨不连接。胫骨内侧骨膜较厚且血运丰富，供体量大，并可越过胫骨前嵴切取胫骨外侧面骨膜瓣［3］。切取胫骨干骨折部胫前页状筋膜骨膜瓣时，皮下与胫前筋膜间隙血管网不分离，骨膜的胫后血管供养支不受破坏，骨折内固定后回植覆盖骨折部，筋膜与胫前肌膜缝合。优点在于能保护骨折部骨膜的血运和应力。对胫骨干骨折手术后切口愈合不良造成的骨外露和骨感染有很好的防治作用，同时可行胫前肌筋膜室减压［4］。

　　本方法不适用于gustion开放性骨折ⅲ型bc型胫骨骨折合并有血管神经损伤和胫前软组织广泛损伤缺损的病例。愈合后的胫前切口部可因肌疝微隆起。

【参考文献】
  　　［1］胥少汀,葛宝丰,徐印坎,主编.实用骨科学［m］.第3版.北京:人民军医出版社,2008,779-792.

　　［2］季永东,李光宪,吕翠华,等.带筋膜血管蒂骨膜瓣移位治疗胫骨骨不连［j］.中华创伤骨科杂志,2002,2: 155-156.

　　［3］于云聚,孙世山,卢明江,等.带血管蒂骨膜瓣移位修复及预防胫骨骨折骨不连43例临床分析［j］.中国煤炭工业医学杂志, 2003,1: 7-8.

　　［4］董桂甫,兰天露,陆 春,等.胫骨前筋骨膜瓣的临床应用效果观察［j］.广西医学，2005，28：1162-1163.