贺跃光 陈秀琴 丁晶 孙杰 李公伦
【摘要】 目的 探讨治疗pcl胫骨止点撕脱骨折的新方法。方法 总结分析85例pcl胫骨止点撕脱骨折患者，采用腘窝部小切口直视下手术，根据张力带原则使用克氏针及钢丝内固定，c形臂x线透视骨折复位理想。结果 术后随访6~24个月，平均14.2个月，所有患者骨折均完全愈合，根据王华丽等设定的膝关节术后功能评定标准，优良率达97.6%。结论 使用张力带治疗pcl胫骨止点撕脱骨折方法简单，安全可靠，治疗效果好，是一种容易推广的新方法。
【关键词】 pcl;撕脱骨折;张力带;微创手术
随着我国社会经济的发展，交通也日益发达，各种车辆的使用数量也急剧猛增，交通事故也随之频繁发生，过去较少见的骨折类型也越来越多见，后交叉韧带(pcl)胫骨止点撕脱骨折就是其中一种。笔者从2005年5月—2009年5月共收治该类患者85例，设计采用张力带治疗，效果满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者85例，男59例，女26例;年龄20~56岁，平均31.2岁;左膝23例，右膝62例，均为交通车祸伤，合并其他部位骨折52例，另作相应处理。手术指征：抽屉试验(+)，膝关节x线侧位片示pcl胫骨止点撕脱骨折，膝关节mri/螺旋ct检查显示pcl胫骨止点撕脱骨折移位超过3mm。
1.2 手术方法
持续硬膜外麻醉后，患者俯卧位，使用气压充气止血带，消毒铺单后取腘窝部正中偏下(pcl胫骨止点投影点)横行切口，长约2cm，切开皮肤及皮下，钝性分离至胫骨髁间后部，可见血性关节液溢出，探查pcl胫骨止点撕脱骨折块有移位，pcl松弛;清理骨折面后用抗生素盐水冲洗，将骨折块对合复位，用1~2枚克氏针由后外上穿过骨折块，从胫骨前内侧穿出，在穿出部做一约1cm长的纵形切口，分离至胫骨骨膜外，用止血钳从胫骨后骨膜外钝性分离至pcl止点处，在腘窝部切口可见，这样在骨膜外形成一隧道，用止血钳夹住预制好的“8”字钢丝一端，从隧道穿出，分别套住克氏针两端并拧紧，克氏针两端均在骨外保留约0.5cm，检查固定牢靠后用c形臂x线机透视检查(无c形臂者，用x线摄片检查)骨折复位良好后，再次用抗生素盐水冲洗创口后松止血带，检查无活动性出血后分层缝合创口。www.11665.coM
1.3 术后处理
术后无需外固定，卧床行患肢肌肉等长舒缩锻炼，1周后行膝关节主动或被动(cpm)屈伸锻炼，2周后下床行走，定期(1次/3个月)门诊随访，根据x线或ct检查骨折达骨性愈合后在门诊局部麻醉下从胫骨前内侧原切口处取除克氏针及钢丝。
2 结果
本组患者均获得随访，分别为6~24个月，平均为14.2个月，术后6~9个月均达骨性愈合，根据王华丽等设定的膝关节术后功能评定标准评定[1]： 优65例，良18例，可2例，优良率达97.6%。
3 讨论
3.1 诊断
本组患者均为交通车祸伤，受伤机制均为膝关节在屈曲位时小腿近端受到直接暴力而引起。入科时检查：患侧膝关节轻度肿胀，膝关节活动时有疼痛，抽屉试验(后推)阳性，x线摄片检查或mri/ct检查pcl胫骨止点撕脱骨折;根据mclennan和zaricznyj分类：ⅰ型：骨折块轻微移位，并伴随有前缘的轻度翘起，2例。ⅱ型：骨折块前缘的1/2~1/3抬高及后面呈铰链，49例。ⅲ型：骨折块完全分离或合并有旋转，34例。无ⅳ型。
3.2 治疗方法的选择
传统的非手术治疗方法大多采用手法复位石膏外固定，但因为固定时间一般需要8~12周，影响了关节锻炼，不可避免地出现了膝关节僵硬，必须通过艰苦的锻炼才能恢复屈伸功能。而目前常采用的手术方法主要有钢丝[2]或螺丝钉内固定[3，4]，虽然可以行早期功能锻炼，但带来的问题是固定不牢靠，活动度过久时有可能出现再次骨折移位或螺丝钉拔出，并且手术时创口较大，随之局部手术创伤也较大，并且再次手术取除内固定钢丝或螺丝钉时同样出现较大创伤。现在有一种方法就是使用可吸收螺丝钉内固定[5]，虽然避免了二次手术，但除仍有固定不稳或拔钉的风险外，因其价格昂贵，增加了病人的经济负担。而笔者设计采用的小切口直视下用张力带治疗pcl胫骨止点撕脱骨折克服了上述治疗方法的不足，取得了患者满意的疗效。
3.3 张力带固定治疗pcl胫骨止点撕脱骨折的优点
张力带固定治疗pcl胫骨止点撕脱骨折，相对于其他手术方法具有的优点如下：(1)手术创口小，仅2cm，术中创伤轻，手术瘢痕小，符合微创治疗原则。(2)张力带固定是一种动力性固定，术后无需外固定，可早期行关节功能锻炼，未出现关节僵硬等后遗症，固定牢靠，无骨折移位或拔针等并发症发生。通过随访，膝关节术后功能评价优良率达98%。(3)二期拆除内固定方法简单，创伤小，可在门诊随访。(4)因手术方法简单，操作安全，固定牢靠且疗效好，同时无需用特殊材料，住院时间短，费用低廉，患者容易接受，可在基层医院推广。
【参考文献】
1 王华丽，谭振华，韩明，等.改良膝前内侧切口克氏针张力带内固定治疗胫骨髁间隆突骨折73例.中国骨与关节损伤杂志,2008，(4)：344-345.
2 夏斋冲，汤志刚.后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折36例报告.中医正骨,2008，(5)：53-54.
3 林青.膝后内侧入路治疗单纯性后交叉韧带损伤.中国骨与关节损伤杂志,2008，(3)：259-260.
4 王建顺，王新虎，刘继军.小切口微创治疗单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折.中国骨与关节损伤杂志,2007，(9)：763-764.
5 樊柳龙.后内侧入路治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折.实用骨科杂志,2007，(8)：493-494.
