【关键词】  骨折;治疗

　　我院自2001年3月—2008年3月应用顺行分叉自锁髓内钉治疗肱骨干骨折23例，取得了满意疗效，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组23例，男16例，女7例；年龄18~61岁，平均36岁。骨折原因：跌伤12例，车祸伤6例，坠落伤3例，砸伤2例。合并损伤：伴同侧尺、桡骨骨折5例，下肢骨折3例，脊柱骨折2例，颅脑损伤2例，本组病例术前无桡神经损伤表现。骨折部位：肱骨中上1/3处7例，中段12例，中下1/3处4例。闭合性骨折20例，开放性骨折3例。开放性骨折急诊手术，闭合性骨折者手术距受伤时间平均5天。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  术前准备  摄肱骨全长正、侧位x线片，能完整显示骨折部位和完好显示骨髓腔。髓内钉的长度测量应是健侧肱骨肩峰至鹰嘴的长度减去4cm。

　　1.2.2  髓内钉顺行插钉技术  患者仰卧于手术台上，患侧肩胛部垫高约5cm，肌间沟臂丛麻醉，肩外展约30°，取肩峰前约3cm切口，分开三角肌及肩袖，用骨锥在肱骨大结节内侧1.0cm处，肱骨头关节软骨外侧沿髓腔方向钻一骨洞，待骨锥进入髓腔后，在c型臂x线机透视下复位骨折，分别用直径为6mm、7mm扩髓器插入髓腔，通过骨折端。若断端骨块有翻转移位或复位困难，可做局部有限切口，显露骨折端，切忌损伤骨膜，使骨折复位满意后再扩髓。Www.11665.cOm取直径为6mm的肱骨分叉自锁髓内钉从近端顺行穿入至鹰嘴窝上方1cm处，然后撑开分叉锁钉，肘部向上加压，使骨折端紧密接触，最后再锁近端锁钉，在针尾处安装螺帽，逐层闭合伤口。术后用三角巾悬吊患肢，次日开始做肩、肘关节被动活动，术后1周可逐渐增加肩、肘关节的主动活动。见图1。  图1  肱骨干骨折术前x线片

　　2  结果

　　本组23例均获得随访，随访时间5~20个月，平均12个月。23例骨折全部愈合，时间为3~8个月，平均为4个月。本组未发生感染、骨不连、金属疲劳断裂、肩关节僵硬等。术后肩、肘关节的活动度同健侧相比，当肩、肘关节在各个方向上的活动度丧失小于10°，评定为优；活动度丧失介于10~30°之间评定为良；活动度丧失超过30°时评定为差［1］。本组优19例，良4例，差0例。见图2。图2  肱骨干骨折术后3个月x线片，骨折已愈合

　　3  讨论

　　肱骨干骨折可采用非手术治疗，其方法包括悬垂石膏、功能支架和小夹板固定，但由于其对肩、肘关节的长时间外固定，不能尽早进行关节及上肢力量的功能锻炼，容易出现肩、肘关节的运动障碍，甚至肩关节僵硬，所以应用手术方法治疗肱骨干骨折越来越多，特别是对于开放骨折、骨折伴有原发的或继发的桡神经损伤或血管损伤、多发性损伤、双侧肱骨干骨折、同一肢体的多发骨折、病理性骨折、骨不连、不稳定的横断或斜行骨折以及合并有全身性疾病的骨折等均需应用手术内固定治疗［2］。

　　内固定治疗肱骨干骨折，常用的有两种固定方法：一种是加压钢板内固定，一种是交锁髓内钉内固定。加压钢板内固定能使骨折端达到复位及稳定的作用，但是使用钢板固定骨折时，它的长度至少是骨折端骨干直径的4倍，或远近端分别至少有3枚螺丝钉固定，术中大范围剥离骨膜使本来已缺血的骨折端又失去了由骨膜提供的部分血液，从而影响骨折愈合。同时钢板固定属于偏心性固定，应力遮挡作用明显，可导致骨质疏松，固定强度减弱，以致失败。另外由于桡神经的特殊的解剖关系，应用钢板固定易造成桡神经损伤，国外报道应用钢板内固定致桡神经损伤达11%［3］。

　　应用带锁髓内钉对长管状骨骨折进行固定是当今的主流。血供是影响骨折愈合的决定性因素。肱骨骨折采用自锁髓内钉固定使骨折端骨膜最大限度地受到保护，避免了局部血运的进一步损伤，为骨折愈合提供了较好的生物学环境。髓内钉固定可使骨折端均匀地承受轴向压力，避免剪、扭等有害应力，最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应。髓内钉在骨组织和钉体之间提供较均匀的弹性应力分布，有良好的抗旋转、抗压缩作用，对断端稳定性好，能较好地解决钢板、外固定支架和可屈髓钉所无法解决的骨质疏松、骨干变细和骨缺损等情况下的固定问题［4］。分叉髓内钉内固定术后完全能满足不再加用外固定而利于早期活动的需要，分叉自锁髓内钉既有弹性固定又有相对稳定的性能，这对于促进骨折的愈合是十分有利的。因不需要行远端横向交锁而采用分叉自锁的特点，简化了手术操作程序，便于临床上推广应用。应用髓内钉内固定通常不需显露骨折端，不干扰桡神经，故对桡神经的损害小。

　　带锁髓内钉治疗肱骨骨折时，穿钉途径有两种：一种是入钉点在肱骨鹰嘴窝近端的逆行穿钉法；一种是入钉点在肱骨大结节内侧的顺行穿钉法。前者穿钉技术要求高，必须准确选定入钉点和恰当扩孔，否则强行打入髓内钉，易造成骨皮质劈裂，或穿钉时使髓内钉折弯而影响近端锁钉的准确锁入甚至断钉［5］，而后者操作相对简便。是否会引起肩关节功能障碍。匡勇等［6］认为，顺行髓内钉有可能损伤或刺激肩袖而产生疼痛，妨碍术后肩关节的功能锻炼，造成关节僵硬，同时钉尾突出骨面撞击肩峰出现疼痛而影响肩关节功能，但彭海洲等［7］认为：只要在手术时认真缝合肩袖及髓内钉近端不超过关节面，加上术后早期功能锻炼，对肩关节功能影响与其他内固定方法相比，差异无显著性。本组病例肩关节功能在优良以上，也证明了这一点。

【参考文献】
  　　1 陶杰，庄起昌，陆海明，等.顺行与逆行肱骨髓内钉手术疗效的比较.中华手外科杂志，2006，22：343.

　　2 荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨科内固定.北京：人民卫生出版社，1992，306.

　　3 kwasny o，maier r，kutscha-lissberg f，et al.treatment procedure in humeral shaft fractures with primary or secondary radial nerve damage.unfallchirurgie，1992，18：168-173.

　　4 李军民，余跃明，张琪.逆行分叉自锁髓内钉与加压钢板治疗肱骨干骨折疗效分析.骨与关节损伤杂志，2004，19(4)：271.

　　5 王铭，宋良富，吴国华，等.逆行置入带锁髓内钉治疗肱骨干骨折.骨与关节损伤杂志，2004，19（7）：473.

　　6 匡勇，侯春林.交锁髓内钉在治疗肱骨干骨折中对肩关节功能的影响.骨与关节损伤杂志，2000，15（2）：102.

　　7 彭海洲，刘明礼，罗睿，等.髓内钉与钢板治疗肱骨干骨折79例疗效比较.骨与关节损伤杂志，2004，19（12）：797.