胫骨平台是膝关节的重要组成部分，承受着体重负荷和膝关节的复杂运动。胫骨平台骨折为常见骨折类型，属于关节内骨折，主要由于强大的内外翻动等原因发生不同程度的关节面压缩和移位，治疗不当将导致并节不稳，疼痛，关节活动受限。晚期常常发生创伤性膝关节炎，治疗目的在于使胫骨关节面达到或者接近解剖复位，从而最大限度地恢复膝关节的功能，我院自2006～2010 年以来，共手术治疗了36 例胫骨平台骨折患者，效果满意，报告如下。
1 临床资料
本组36 例胫骨平台骨折患者，男性22 例，女性14 例，年龄16～68 岁，平均年龄37.5 岁，左侧20 例，右侧16 例，受伤原因：车祸25 例，重物砸伤6 例，高空坠落伤5 例，合并血管损伤2例，内部副韧带损伤9 例，半月板损伤3 例，外侧副韧带损伤10 例，前交叉韧带损伤3 例，后交叉韧带损伤1 例。根据暴力作用的大小、方向不同、胫骨平台骨折可分为以下类型：①单纯胫骨颗劈裂；②外颗劈裂合并平台塌陷骨折；③单纯平台中央塌陷骨折；④内侧平台骨折；⑤胫骨内外颗骨折；⑥胫骨平台骨折，同时伴有胫骨干骺骨折或胫骨干骨折[1]。wWW.11665.coM1 型2 例，2 型12 例，3 型11 例，4 型4例，5 型4 例，6 型1 例。
2 治疗方法
患者取仰卧位，手术均在腰麻或硬膜外麻醉下，气囊止血带下血下进行，手术切口既要有良好的暴露，又要避免影响皮肤血运而致皮肤坏死，常选择膝关节内侧或外侧入路，同时应根据术前x 线ct 结果，按照主要关节面塌陷面部位决定手术入路，手术切口不宜超越中线。皮肤的剥离应在深筋膜层，切开关节囊，检查关月板，交叉韧带有无损伤，显露损伤的关节面。单颗移位骨折行骨折切开复位采用骨螺栓或松质骨螺丝钉固定。平台塌陷又有胫骨上端劈裂，在钢板固定的同时选用骨螺栓挤压固定。对严重的又髁平台骨折首先将大骨块掀起，显露关节面，平整关节面，将靠近里面的骨块逐块复位对齐，予以克氏针临时固定。胫骨平台骨折关节面有明显塌陷，进行手术切开整复平整关节面，如关节面下有明显空虚缺损，近塌陷处下方胫骨侧面开窗，将塌陷的关节面撬平顶起，使关节面恢复正常后复位骨折块，根据骨缺损情况，选用同种自体髂骨植骨填充或异体骨植骨。然后选用适用钢板如l 型钢板、t 型钢板、高尔夫钢板，必要时选用双侧钢板坚强固定。对于粉碎性骨折，必须用松质骨拉力钉固定，以支撑两侧骨折的关节面，螺丝钉应穿过对侧较大的骨块，拧紧即可，不可过于加压用力，以防移位。对同时伴有的韧带损伤和单纯的半月板撕裂伤应予以修补，严重的半月板损伤，因修复困难，可切除。手术后骨折端稳定未用外固定者将患肢置托马氏架上2～3 周；手术后骨折端相对稳定或不稳定者石膏制动4～6 周，解除膝关节外固定后，床上进行膝关节屈伸活动，以减少肌萎缩、骨质疏松、肢体水肿等并发症。
一般手术2～3 月，根据x 线片及临床骨折愈合情况，指导患者拄双腋杖患肢部分负重下地行走练习，逐渐过渡到完全负重，禁止过早负重，以防骨愈合前内固定失效而导致膝内外翻畸形的发生。
3 治疗结果
按merchant 评分标准[2]：优：膝关节可伸直至15°,屈至130°，无痛痛，无行走障碍；良：膝关节可伸直至30°，屈至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍；可：膝关节可伸直40°，屈至90～119°，活动时疼痛，中度行走障碍；差：膝关节可伸直至40°，屈＜90°，经常疼痛，严重行走障碍。随访36 例，3 例失访。随访时间9～26 个月，平均16个月。治疗结果按merchant 评分标准，优18 例（54.5%），良10 例（33.3%），可4 例（12.1%）,差1 例（3%），优良率达87.8%。主要并发症膝关节不稳，骨折区感染、皮肤坏死、创伤性关节炎等。36 例平台骨折内固定共发生骨折区感染有2 例，早期皮肤坏死1 例，创伤性关节炎关节强直1 例。
4 讨论
胫骨平台骨折属于关节内骨折，手术内固定治疗可以骨折解剖复位或接近解剖复位，恢复关节面的平整。而有效的内固定可以进行早期膝关节功能煅炼，促使纤维组织转化成关节软骨而使关节面得以修复，同时又可以避免和预防一些远期并发证，因此手术内固定是治疗胫骨平台骨折的有效方法。
手术尽可能早期进行，这样能减轻局部肿胀和皮肤张力，清除关节腔内积血，有利于早期康复。对已肿胀明显，局部皮肤条件较差者，应延期手术，予以患肢跟骨牵引固定，并以活血消肿药物促进局部肿胀消退，为手术创造条件。对于肿胀较重，有骨筋膜室综合征形成者，应急诊切开减压。手术指征包括：①平台骨折移位＞5 mm，塌陷＞2 mm；②伴有髁间嵴骨折、韧带或半月板损伤；③开放性骨折；④2～6 型骨折伴有移位、塌陷骨折；⑤膝内翻或外翻超过10°。胫骨平台骨折治疗的目的包括恢复关节的稳定性及关节功能。因此，手术治疗力求解剖复位，采用坚强内固定，塌陷骨折必需复位后植骨。恢复关节面光滑平整，并最大限度减少创伤性关节炎的发生。
总之，手术治疗胫骨平台骨折必须全面考虑，严格掌握手术指征，选择合理的手术方法。尽可能使胫骨平台骨折达到解剖复位、充分植骨、恰当的钢板螺丝钉坚强固定以及早期膝关节功能锻炼，为膝关节功能恢复创造良好条件。
参考文献
[1] 吴在德,吴肇汉.胫骨平台骨折.外科学[m].7 版.2008:790-791.
[2] merchanttc, dietzfr.long term follow up after fracturesof the tibial and fibular shafts[j].jbone jointsurg(am),1995.71(4):599-606.
