膝关节镜联合复位内固定治疗胫骨平台骨折28例的临床研究
【关键词】 膝关节镜;胫骨平台骨折;内固定
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【摘要】 目的 探讨膝关节镜联合复位内固定治疗胫骨平台骨折的临床疗效。方法 将42例胫骨平台骨折患者按2∶1比例分为两组，观察组28例，采用膝关节镜联合复位内固定治疗。对照组14例，采用传统切开复位内固定术治疗，比较两组手术时间、切口长度、骨折愈合时间、功能恢复情况。结果 观察组优良率为92.2%，明显优于对照组的57.1%(p<0.05);观察组的手术时间、骨折愈合时间显著少于对照组(p<0.01)，切口长度均显著短于对照组(p<0.01)。结论 膝关节镜联合复位内固定治疗胫骨平台骨折，具有创伤小、恢复快、疗效好、并发症少的优点，值得临床推广使用。
【关键词】 膝关节镜;胫骨平台骨折;内固定
胫骨平台骨折是负重关节的关节内骨折，常伴发半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤，处理较困难。wWw.11665.COm传统手术是在直视下切开关节囊复位内固定，因切口大、局部软组织广泛剥离、损伤膝前滑动装置、出血渗血多，常常造成术后关节内外粘连，加之术后长期石膏固定，限制早期功能锻炼，因此明显影响膝关节功能的恢复，甚至引起膝关节僵直。关节镜微创技术具有损伤小，复位可靠等优点，在胫骨平台骨折治疗中的应用受到越来越多的关注[1]。笔者自2007年10月～2009年2月采用膝关节镜联合复位内固定治疗胫骨平台骨折28例，疗效满意，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料
42例胫骨平台骨折患者按2∶1比例分为两组，观察组28例，男17例，女11例，年龄21～55岁，平均37.58±5.02岁。按schatzker的分类：i型9例、ⅱ型7例、ⅲ型5例、ⅳ型4例、v型3例;合并半月板游离缘破裂8例，前交叉韧带胫侧止点撕脱骨折3例，内侧副韧带完全断裂3例。对照组14例，男8例，女6例，年龄20～54岁，平均36.94±5.41岁，i型5例、ⅱ型3例、ⅲ型3例、ⅳ型2例、v型1例;合并半月板游离缘破裂10例，前交叉韧带胫侧止点撕脱骨折5例，内侧副韧带完全断裂1例。两组在性别、年龄、病情等方面比较均无显著性差异(p>0.05)，具有可比性。
2.手术方法
(1)对照组 膝关节前内侧或前外侧入路，或根据术前x线和ct结果，按主要关节面塌陷的部位决定手术入路。切口绕过髌骨边缘，转向中线，直到胫骨结节，必要时可沿胫骨嵴向下延伸，将皮肤和皮下组织一起翻起，以免皮瓣坏死。切开关节囊，检查半月板，如无损伤或仅周围分离则保留。切开连接在半月板上的冠状韧带，翻起半月板，显露塌陷的关节面，翻开骨折的皮质骨块。在塌陷的骨块下面插入宽10 mm 的骨凿，轻轻撬起塌陷的关节面，复位骨折块，使胫骨髁骨片与关节面互相吻合，术中用c形臂x线机观察骨折复位固定情况。对于合并的半月板和韧带损伤一并修复。i型骨折行切开复位松质骨螺钉内固定;ⅱ～ⅳ型骨折行切开复位支持钢板加螺钉内固定。
(2)观察组 手术在全麻或连续硬膜外麻醉下。首先施行膝关节镜检查，经膝关节前外侧或前内侧入路置镜，灌洗关节腔，清除关节腔积血，清理关节内游离骨块、骨折间隙血凝块，镜检明确胫骨平台骨折关节面骨折部位、范围、形态和半月板及韧带损伤情况。①schatzkeri型骨折：采用手法牵引，推挤骨折块进行复位。镜下观察复位情况满意后，以2～3枚6.5 mm皮质骨螺丝钉经皮固定;镜下监视防止螺丝钉侵及关节面。②schatzkerⅱ～ⅲ型骨折：在牵引和推挤的同时，可以应用关节镜专用探钩或骨膜剥离器进行撬拨复位。对于闭合复位失败者，在关节镜监视下用探钩撬起半月板，找到骨折部位后，在胫骨结节下方2 cm、外侧l cm处开2 cm×l cm骨窗，在关节面下置入撬拨器或推顶器，直至骨折关节面恢复平整。复位成功后，取自体髂骨植入骨缺损区，并以支撑钢板固定。对于合并的损伤，根据情况酌情处理。③schatzkerigⅳ型骨折：先在拟放置支持钢板侧作有限纵行切口，显露关节外骨折线，不切开关节囊而行关节外复位，用支持钢板固定，靠近关节面的2枚松质骨螺钉暂不固定;关节镜下通过关节面下方骨窗向上冲顶关节面，复位满意后植入自体骨并将2枚螺钉完全固定。④v型(双髁骨折):于关节镜监视下先整复一侧骨块，以克氏针临时固定后再整复另一侧骨块，以松质骨螺钉(应通过对侧骨皮质)固定两侧骨块，如骨块大且不稳定，可分别于内外髁部各做一有限切口(两切口相距7 cm)，各置一块钢板固定。
3.术后处理
抬高患肢，石膏托外固定，适度加压包扎48小时，冰敷患膝24小时。穿刺抽吸关节腔积液。根据伤口情况，观察组在术后2到4天(平均3.1天)开始功能锻炼;对照组在术后4到7天(平均5.4天)开始功能锻炼。功能锻炼为被动膝关节活动，膝关节固定下非固定关节活动锻炼肌力。下床或睡眠时石膏托固定保护，避免负重至术后3个月左右(根据骨折愈合情况而定)。
4.观察指标及疗效标准
观察两组手术时间、切口长度、骨折愈合时间、功能恢复情况。术后每月复查x线，观察骨折愈合时间。功能恢复情况采用rasmussen[2]评分(依据疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度和关节稳定性评定)：优≥27分，良26～20分，可19～10分，差9～6分。
5.统计方法
计量资料以均数±标准差(-±s)表示，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，检验标准a=0.05，采用统计软件spss15.0完成。
结 果
1.两组功能恢复情况比较 观察组优16例,良10例,可2例，优良率为92.2%。对照组优2例,良6例,可6例，优良率为57.1%。两组优良率比较，差异有统计学意义(p<0.05)。观察组疗效更好。见表1。表1 两组优良率比较注：两组优良率比较，χ2=5.58, p<0.05。
2.两组手术时间、切口长度、骨折愈合时间的比较 观察组手术时间及骨折愈合时间显著少于对照组(p<0.01)，切口长度显著短于对照组(p<0.01)。见表2。表2 两组观察指标的比较
3.随访 两组随访时间11～25 个月，近期疗效满意。两组患者均未出现切口愈合不良，骨关节内感染，骨筋膜室综合征及深静脉血栓形成等并发症。
讨 论
胫骨平台骨折多为高能量损伤的关节内骨折，损伤机制复杂，类型多样，对膝关节的完整性、稳定性、活动性都有影响;同时可伴有韧带、半月板的损伤，直接影响膝关节的功能。治疗要求是解剖复位关节面，恢复关节的稳定性，早期进行功能锻炼，以减少膝关节功能的丧失，避免或推迟骨关节炎的发生。处理起来有一定难度[3]。传统方法如石膏外固定、切开复位内固定或长期牵引治疗都很难达到上述要求，复位困难。尤其是关节面难以复位，且手术时间长、切口较大，骨折愈合慢、并发症多等[4]。而关节镜具有以下优点：①能提供良好的关节内视野，可较清楚地了解关节内结构的损伤情况，能基本保证骨折的复位。②手术时间缩短、手术创伤小，不打开关节囊，关节腔基本不暴露，感染机会小，术中关节囊和骨折端软组织剥离少，出血少，从而最大限度地减少术后关节腔内外粘连因素，最大程度地减少手术并发症。③骨折复位及植骨可增加软组织的固定作用，且术后一般无需石膏固定，患者可在术后早期进行功能锻炼，有利于术后的关节功能恢复。④同时处理去除凝血块、纤维素渗出物、骨及软骨等碎片，在微小切口下完成多个手术。本研究采用膝关节镜联合复位内固定治疗胫骨平台骨折28例，手术时间为(83.21±28.40)min，切口长度为(5.92±1.64)cm，术后复查x线，全部达到解剖对位，骨折愈合时间为(3.24±0.46)个月，优良率达92.2%，比传统切开复位内固定术有明显的优势。
总之，膝关节镜联合复位内固定治疗schatzker i～v型胫骨平台骨折，具有创伤小、手术时间短、骨折愈合快、膝关节功能恢复良好和并发症少等优势，值得临床推广。
【参考文献】
[1]handelberg fj，scheerinck t，casteleyn pp，et al.fractures ofthe uppertibia and arthroscopic techniques[j].techniques in knee surgery，2003，2(2)：109-116.
[2]kataria h，sharma n，kanojia rk.small wire external fixation for high energy tibial plateau fractures[j].j orthop surg(hong kong)，2007，15(2)：l37-143.
[3]侯筱魁，孙 骏.胫骨平台骨折的现代治疗[j].中华创伤骨科杂志，2004，6(3)：244-245.
[4]王金星，陈勇忠，周清碧，等.胫骨平台骨折手术治疗及临床疔效分析[j].河南医学，2007，18(6)：5-7
作者：谷绍芳，成玉芙 作者单位：(湖南省长沙市第八医院骨伤科，湖南长沙 410002)
