摘要】 目的 探讨低位直肠癌保肛手术的临床疗效。方法 回顾5年来24例低位直肠癌施行结直肠吻合保肛术。结果 24例保肛手术均一期愈合，近期无并发症及局部复发，肛门括约肌功能正常。结论 对低位直肠癌患者应根据肿瘤下缘距齿状线距离结合dukes分期及病理分化程度行结直肠吻合保肛术，能在一定程度上提高患者的生活质量。
【关键词】 低位直肠癌；保肛术
直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一,占结直肠癌的60%～75%[1]。直肠癌在我国的发病率较高，近年来有逐渐上升的趋势，严重影响了患者的生命健康, 低位直肠癌的传统手术方法为miles术，但大多数患者不愿做miles术，所以不少患者选择保肛术。我们2002年7月至2008年12月，对24例距肛缘6 cm以内的低位直肠癌行结直肠吻合保肛手术，经术后观察及随访,效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料 本组患者24例，男18例，女6例。年龄在33～75岁。病程2～6个月，癌灶下缘距肛缘均为6 cm以内，其病变占肠壁周径1/2 的9例，1/3 的15例。病理学分型：高分化腺癌12例，中分化腺癌10例，低分化腺癌2例。改良dukes分期：a期14例，b期8例，c期2例。术后病理两切端无癌浸润，淋巴转移0～5粒不等。Www.11665.CoM
1.2 手术方法 患者全麻截石位,切口和进腹后的探查同全切手术，在肿瘤之上用纱布条阻断肠腔，向远端直肠腔内注入5 fu 1000 mg。肿瘤的切除按tme原则进行，即距腹主动脉1 cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫，然后紧靠皮下神经内侧剪开盆脏层筋膜，在直视下用剪刀或电刀沿盆壁脏层和壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、肿瘤及直肠周围系膜、血管、淋巴及脂肪组织完全切除，直至肛提肌平面，近端距肿瘤15 cm处离断结肠，荷包缝合近残端，并向内置大小适中的吻合器底座后收紧荷包打结待吻合用。在肿瘤远端2 cm处用直角钳夹闭,经肛门用生理盐水冲洗远端，在直角钳远端紧靠直角钳用闭合器关闭直肠远端,在直角钳和闭合器之间离断直肠，切除肿瘤组织，扩肛后经肛门放入吻合器完成结直肠的端端吻合，吻合毕用肠钳距吻合口5 cm处夹闭结肠，经肛门注入生理盐水至结肠和吻合口充盈，观察有无渗漏及吻合不全，如有渗漏则用丝线加强缝合，如无渗漏则在吻合口四周涂一层生物粘合胶以保护吻合口。行肠吻合后用大量蒸馏水冲洗，清除失活组织，清洁腹腔。在左坐骨结节内侧作一小切口，戳入盆腔引出骶前引流管一根，将骨盆腹膜与结肠固定，使吻合口置于腹膜外。术后开通引流管行负压引流，引流1周左右(已有排便又无漏时)方可拔除。术后1周内扩肛。所有患者术后2周常规化疗, 方案为5fu加cf加顺铂（或奥沙利铂）,1个月为 1个疗程, 至少6个疗程。
2 结 果
全组无手术死亡，无吻合口漏,无切口感染，无吻合口狭窄。术后1个月内大便次数较多，每日4～10次，3个月后,排便逐步恢复。随访6个月至5年，未见癌复发，生活质量良好。
3 讨 论
3.1 直肠癌保肛手术是指保留肛门括约肌功能的直肠癌切除术, 也就是距肿瘤下缘多长距离切断直肠而不增加局部复发率的手术，必须根据个体的具体情况决定。术前检查包括:直肠指检判断肿瘤距肛门的距离,内窥镜检查并取活检了解肿瘤的分化程度, ct或mri检查判断肿瘤的临床分期。直肠癌约2/3生长在腹膜返折以下的壶腹部。目前已证实直肠癌的淋巴结转移主要是上方与侧方, 只有上方与侧方淋巴管被癌细胞阻塞或侵犯齿状线以后，才可能发生向下的淋巴结转移；同时直肠癌肿向肠管远端浸润也很少（>2.0 cm），>2.0 cm时多为c2期以上或分化不良肿瘤, 即使切除5 cm也不能提高疗效[2]。直肠癌淋巴结转移与浸润深度密切相关, 病灶局限于tis、t1者均未见转移，浸润t2者淋巴结转移率为16.9%，而且浸润至t3、t4则淋巴结转移率高达49.6%和67.6%～75.0%[3]，本组淋巴结转移率71.7%，与文献报道相符。因此保肛术必须遵循肿瘤根治的原则， 对不同病例施行不同的根治切除术。关于癌肿远侧肠管切除的长度，目前国内多数学者认为，对于高、中分化腺癌在没有牵拉的情况下切除2～3 cm已足够，但对低分化腺癌或黏液腺癌，则应切除5 cm以上。笔者认为，低位直肠癌保肛手术方式的选择应遵循以下原则：(1) 距肛缘≥3 cm的进展期的高分化直肠癌，浸润肌层，在直肠全系膜切除和侧方淋巴结清扫前提下，齿状线上直肠残留长度≥2 cm者可行dixon手术，必要时用双吻合器行结直肠吻合； (2) 距肛缘3 cm内进展期的中、低分化腺癌，侵犯肠管周径>1/2，侵犯肌层，齿状线上直肠残留长度<2 cm者宜选择parks手术； (3) 距肛缘6 cm以内者，浸润黏膜或黏膜下层或肌层，肿块最大径≤2.5 cm，侵犯肠管周径≤1/4；盆腔ct检查证实无淋巴转移及远处转移，可选择性行肿块局部切除术。直肠癌术后局部复发与直肠癌的分化差及术中癌肿远侧切除不足，直肠系膜或直肠周围组织切除不充分，术中癌细胞种植有关。为了降低复发率，必须遵循无瘤操作，确保切缘无癌残留。中、下段直肠癌除了要切除肿瘤以下2 cm长的肠管外，还需行全直肠系膜切除。保肛术的基本条件：①直肠充分游离后肿瘤下缘距肛缘>6 cm；②肿瘤分化良好，病期较早，腺瘤癌变者远端肠段切除至少2 cm，对癌肿生物学行为较差，恶性程度较高，分化差的黏液癌，低分化腺癌至少应切除3～5 cm；③切除肿瘤后肛提肌肛管括约肌和肛管皮肤无损伤，对于低分化腺癌及癌肿侵犯肛周组织者，应以miles术为好。
3.2 低位直肠癌保肛术并发症的防治 术后最常见的并发症是吻合口漏，漏的发生率国外为2%～10%，国内为2.5%～9.3%[4]。在低位直肠癌行 dixon 保肛术时，手法吻合不仅操作繁琐，而且相当困难。吻合器的采用使盆腔内的低位结直肠吻合变得简单容易，而且安全系数高，吻合口漏的发生率明显降低，仅在5.0%～10.0%左右，但结合采用 tme后的吻合口漏发生率又增加到9.5%～18.0%[5]。本组术后未发生吻合口漏，不支持 tme 后的吻合口漏发生率增加的观点，可能与病例数过少有关。预防吻合口漏的共有点是保证吻合口的血运良好，避免张力。 有关 tme 后发生吻合口漏增加的原因可能是：在行 tme 的同时损伤或破坏了滋养直肠的血管,使残余直肠的近端血供发生障碍，tme 后在骶前形成一个很大的腔隙，如术后引流不畅,大量积液会对吻合口产生较大压力而可能导致吻合口漏。故有作者提出对行 tme 者常规作结肠或小肠造口以预防术后发生吻合口漏[5]。 笔者认为用吻合器作低位结直肠吻合出现吻合口漏最主要的因素是吻合口有张力。对肿瘤位置过低，切除肿瘤后直肠残端荷包缝合困难者，我们采用残端前后方向 4 号丝线间断缝合以闭合直肠残端，再用吻合器作结直肠吻合，吻合后左右两角各 8 字加强缝合 1 针，以封闭可能存在的因吻合器环形刀切割间断缝合线而造成的两角裂口，能防止吻合口漏的发生。 即使发生了吻合口漏，由于漏口位于腹膜外，其对机体的影响并不严重，多能经保守疗法治愈，因此不主张行 tme 者常规作结肠或小肠造口。预防吻合口漏的发生我们手术时做到：①认真而有效的肠道准备；②吻合口血液循环要良好；③吻合口无张力；④手术操作要轻柔细致，避免过分牵拉；⑤骶前持续负压引流；⑥吻合器吻合后要全层加强缝合3～5针及外用生物凝胶喷涂；⑦有效的抗生素以防止盆腔感染；⑧术后扩肛以保持通畅引流大便。
3.3 低位直肠癌行保肛术时由于必须切除大部甚至全部直肠，故术后直肠的储便功能几乎完全丧失。因此，这些患者在术后很长的一段时间内表现有所谓的“前切除后综合征”。其主要表现有便急、便频、便不尽、坠胀感、排便不规律。一般认为“前切除后综合征”同直肠切除的长短及吻合口距肛缘的距离有密切的关系，直肠切除得越多，吻合口距肛缘越低，则症状就越明显。汪建平等[6]主张对肿瘤下缘距齿状线 3～5 cm的低位直肠癌行低位前切除后施行结肠“j”型储袋直肠吻合术来纠正直肠储便功能的不足，可以明显减少术后近期排便次数，在一定程度上提高了患者的生活质量。
总之，保肛手术更符合人的生理，减轻患者心理负担，提高生存质量，患者乐于接受，在临床上值得推广。
【参考文献】
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[3] 李世拥, 郁宝铭.进一步提高大肠癌的诊治水平[j].中华外科杂志,2001,39(6):422.
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[6] 汪建平, 詹文华,王 磊,等.低前切除术与腹会阴联合切除术治疗中低位直肠癌疗效分析[j].中华外科杂志,2001,39(6):429 431.
