作者：毛国红 刘惠敏 曾科 欧阳霞
【摘要】目的:为探讨ⅲ度直肠脱垂手术治疗效果，寻找全层直肠脱垂安全有效治疗方法。方法:运用pph对脱垂直肠行近心端、远心端两次直肠粘膜环切吻合，结合直肠粘膜注射术、肛门环缩术治疗ⅲ度直肠脱垂3例观察近期疗效。结果 治愈3例，治愈率100%。结论:pph两次吻合术疗效高、复发率低、并发症少，是治疗成人ⅲ度直肠脱垂的理想途径。
【关键词】pph两次吻合；直肠脱垂
直肠脱垂是肛肠科难治性疾病之一，各种年龄均可发病。ⅲ度直肠脱垂属完全性脱垂，多见于壮年和老年人。2010年3月以来，我院采用pph两次吻合治疗ⅲ度直肠脱垂3例，疗效满意，报道如下。
1资料与方法
1.1 直肠脱垂分度标准:ⅰ°排便或腹压增加时，直肠粘膜脱出肛门外，长度约3cm，触之柔软，便后脱出部分可自行回纳。Www.11665.comⅱ°排便或腹压增加时，直肠全层脱出长度可在4-8cm，手压迫复位，触摸脱出的包块肥厚有弹性，肛门括约肌松弛。ⅲ°排便时肛管、直肠、部分乙状结肠外翻脱出，长达8cm以上。手法较难复位，复位后肛门闭合不严，肛门括约肌松弛。
1.2临床资料:本组男性2例，女性1例，年龄50岁、55岁、60岁各1例，病程分别为20年、28年、30年，直肠脱垂长度为8cm-10cm。两例患者曾经均行硬化剂注射治疗无明显效果，1例10年前行手术治疗无效。
1.3 治疗方法:
1.3.1 手术方法 术前清洁灌肠，采用利多卡因与左布比卡因混合液局部麻醉，患者取左侧屈曲卧位。
1.3.1.1 在直肠脱垂部分近心端处行单荷包缝合后作第一次pph直肠粘膜环切缝合；
1.3.1.2 距齿状线3-4cm处行单荷包缝合后作第二次pph直肠粘膜环形切除缝合；
1.3.1.3 对距肛门10cm范围内直肠粘膜以1：1消痔灵作粘膜及粘膜下层点状注射，每隔1cm注射药物约0.8-1ml；
1.3.1.4 肛门环缩术：在肛门截石位12点及6点距肛缘2cm处各切一0.5cm纵切口，深达皮下组织，用无损伤可以吸收线以12点切口皮下组织进针，沿肛门内外括约肌间穿行，从6点切口出针；再用同样方法，从6点切口皮下组织进针，从12点切口出针，使可吸收线在肛门周围皮下组织内形成一环状，在12点切口内打结，松紧为能容纳1食指为宜，两切口用1号丝线各缝合一针。
1.3.2 术后处理 术后绝对卧床休息，控制排便3d，流食、补液，应用抗生素预防感染，术后第7d拆线。3月内避免剧烈活动，重体力劳动。
术后1周开始提肛缩肛功能锻炼，术后注意饮食习惯、多食蔬菜水果，每天定时排便，蹲厕时间控制在5min内，及时治疗导致腹压增加的各种病因。
1.3.3 临床疗效标准 痊愈：临床症状消失，直肠指诊，排便造影及肛管测压正常；显效：临床症状改善，直肠指诊，排便造影示脱垂及肛管测压减轻；无效：临床症状，指诊，排便造影肛管测压无明显变化。
2 结果
3例患者随访半年到1年痊愈3例，治疗率100%，无复发病例。
3讨论
3.1直肠脱垂治疗方法很多，复发率高，日本荒川（1978）综合日本10年间各种手术治疗直肠脱垂复发率为15%-20%；我国注射疗法的复发率为16%，常合并有术后感染，大出血、肠麻痹、肠梗阻、粪嵌顿、大便失禁等并发症甚至死亡[1]。直肠粘膜结扎术近期复发率27%，肛门环缩术近期复发率占36%，因肠线断裂、感染、粪嵌顿而需取出者占33%[2]。说明以往单一手术效果不理想，我院采用pph两次吻合治疗ⅲ度直肠脱垂疗效显著，并发症少。
3.2黄乃健等提出了人类直肠脱垂的实质是直肠与直肠套叠，其脱垂平面较低且较为恒定，即在直肠壶腹部，即使脱垂肠管较长，也是低位肠管脱垂牵及高位直肠管下降，不是乙状结肠与直肠套叠[3]，我院经会阴部pph两次吻合在直肠壶腹及以下治愈直肠脱垂，证实了该理论的正确性，为选择最佳直肠脱垂治疗方案奠定了牢固的理论基础。
3.3 pph两次吻合治疗ⅲ度直肠脱垂，手术通过切除脱垂直肠近心端和远心端一定长度的直肠粘膜及粘膜下层组织，两次切除共约5-8cm长，明显增强了直肠粘膜的张力，且吻合时对粘膜下肌层的损伤，使吻合后的粘膜下层与肌层瘢痕粘连，直肠下段呈环形瘢痕愈合，从而加强了直肠壁的力量。行直肠粘膜多点注射，使直肠粘膜收紧紧贴直肠壁；肛门环缩术用可吸收线在肛门周围皮下组织内形成一环，以使肛门收缩并增强对直肠的承托。术后指导患者养成良好排便习惯，包括心理、饮食及治疗等措施，从而保证长期的疗效[4]。
3.4 经腹手术治疗直肠脱垂有感染、出血、肠粘连甚至死亡等并发症，复发率高达6.4%，死亡率高达2.8%[5]。术后腹部伤口瘢痕明显影响人体美观，且手术费用高，患者难以接受。pph两次吻合治疗ⅲ度直肠脱垂治愈率高达100%，未见明显并发症、后遗症，患者痛苦小，体表不留创面，ⅲ度直肠脱垂患者可考虑首选该疗法。
参考文献
[1] 胡伯虎主编.大肠肛门病治疗学[m].北京:科学技术文献出版社,2001:392-394
[2]张有生,李师,关世春,等.直肠全层脱垂三联术[j].中国肛肠病杂志,2005,25(1):13
[3] 黄乃健,李殿伟,王立柱,等.直肠脱垂动物标本的采集和动物模型的建立[j].中国肛肠病杂志,2006,1(1):11
[4] lehur pa,gravie jf,meurette g.circular stapled an-opcxy for haemorrhoidal discase:resucos 2001 blsckwell science1.ed. color-ecral dis,2001,10:374-379
[5] 李春雨，张有生主编.实用肛门手术学[m].沈阳:辽宁科学技术出版社,2005:195
