左半结直肠癌并低位肠梗阻16例临床分析
【关键词】 左半结直肠癌；肠梗阻；一期切除肠吻合术
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左半结直肠癌并低位肠梗阻，病情较复杂，易发生全身性的病理变化，手术风险大，易导致严重后果。笔者对我院1994～2005年收治的16例左半结直肠癌并低位肠梗阻的病例的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
临床资料
1.一般资料
本组男12例，女4例，年龄最大者81岁，最小者42岁，大于60岁者11例，占68.7%。肿瘤位置：结肠脾曲2例，降结肠5例，乙状结肠6例，直肠3例。病理：粘液腺癌2例，腺癌11例，印盖细胞癌1例，未分化癌2例。dukes分期：b期4例，c期10例，d期2例。
2.手术方法
左半结肠切除一期吻合术8例，乙状结肠切除一期吻合术3例，直肠癌前切除一期吻合术2例，hartmann，s手术1例，结肠造口术2例。wWw.11665.com
3.结果及预后
1例一期切除肠吻合术后第5天发生吻合口漏，经保守治疗痊愈，余一期切除肠吻合术病例均一期愈合，无严重并发症发生和死亡病例。1例hartmann，s手术患者，术后三个月行二期关闭造口肠道重建术，痊愈出院。2例d期病例仅作姑息性的结肠造口术，术后均在1年内死亡。
讨 论
左半结直肠癌合并低位肠梗阻是外科常见急腹症之一，也是老年人肠梗阻最常见的原因之一［1］。多为进展期，术前准备常不充分，手术治疗风险大，并发症多。传统方法多采用分期手术，以减少吻合口漏等并发症发生，但病程长，病人需要接受2次手术，医疗费用高。本组病例中81.6%的患者行一期切除吻合术，仅一例发生吻合漏，发生率7.6%，治疗效果满意。笔者认为对左半结直肠癌伴低位肠梗阻的患者行一期切除吻合术是安全的，但要注意如下几个问题。
1.尽早明确诊断
对40岁以上的不明原因的低位肠梗阻病人，要考虑有左半结肠癌的可能，尽早进行相关检查，如癌胚抗原（cea）测定、纤维结肠镜、大肠气钡双重造影、腹部彩超及ct等，cea在结肠癌早期往往水平正常或升高幅度不大，但在进展期或晚期会有明显升高，可为明确诊断提供依据， 本组有11例阳性，占68.7%。纤维结肠镜检查对病因的确定十分重要，但一定要在患者全身情况稳定，无严重腹痛、腹胀、恶心、呕吐的情况下进行。据文献报道有71.8%的病例能通过纤维肠镜明确原因和梗阻部位［2］。本组有12例在入院前或入院后三天内通过纤维结肠镜明确诊断，占75%，2例检查失败，2例全身情况差放弃此检查。气钡双重造影可明确有无癌肿及癌肿的部位、大小、大体形态等，但本院无此项检查的经验。腹部彩超、ct检查对病变的程度，肿瘤的原发灶浸润程度及是否有周围和远处转移等均具有重要意义，可以指导临床选择合理的治疗方案及具体的处理办法。
2.重视围手术期的处理
左半结直肠癌并低位肠梗阻手术治疗的高风险主要与合并症和急症手术有关，单纯的年龄并非导致手术死亡的主要因素［3］。因此充分的术前准备，围手术期内科治疗的积极配合在手术治疗中十分重要。在纠正水、电解质及酸碱失衡，补充血容量，纠正贫血、低蛋白血症、胃肠减压、使用抗生素，积极准备手术的同时，应妥善处理好并存疾病，对合并高血压、糖尿病、心律失常及肺部疾病等应及时进行诊治并给予良好的控制。本组16例患者入院时均有水、电解质失衡，12例伴低蛋白血症，10例伴有其它系统疾病，术前均给予及时纠正和有效的控制，为确保手术效果和安全奠定了良好的基础。
3.准确把握手术时机
左半结直肠癌并低位肠梗阻多为机械性闭襻肠梗阻，老年人居多，病情急重且进展迅速，处理不及时易导致穿孔，腹膜炎，死亡率达29.27%［4］。手术治疗是左半结直肠癌并肠梗阻唯一有效的措施，因此应在积极的完善各种术前准备，严密监护病人的心肺功能下，尽早手术，手术越早、并发症越少，病死率越低。对症状加重、出现体温升高、心率快、血压下降、腹胀加重、腹痛转为持续性，且出现腹膜刺激征等情况应立即手术。本组13例一期切除肠吻合术者，有10例病人在入院后3天内手术，占76.9%，有2例在入院后4～5天手术，占15.3%，但也有一例病人在入院后第八天才同意手术，术后仍然顺利并痊愈，说明入院至手术的时间长短不是决定是否行一期根治切除肠吻合术的唯一指标，关键在于病人全身情况的好坏，合并症的有无，肠壁水肿及肠梗阻的程度等有关。当然，在同等条件下对诊断明确者尽早手术，预后肯定会更好，这是无可争辩的事实。
4.选择合适的术式
左半结直肠癌并低位肠梗阻往往病情危重，需要急诊手术，患者一般情况较差，年龄偏大，又不能作术前肠道准备，是否一期行结直肠癌根治性切除肠吻合术，抑或分期施行切除肠吻合术一直是争论的焦点，左半结直肠癌伴低位肠梗阻大多为闭襻性肠梗阻，结肠显著扩张，内有大量粪便和气液积聚，可合并感染，加之患者年龄大体质弱，一期切除肠吻合术风险大，在上世纪50年代被认为是禁忌。60年代后，随着外科技术的进步，麻醉、抗生素、肠道减压、术中冲洗灌肠、支持疗法等方面的发展，一期切除肠吻合术备受关注。到80年代中叶，右半结肠癌伴肠梗阻可以行一期切除肠吻合术的观点得到绝大多数外科医师的认同，但对左半结直肠癌的处理仍有争论。笔者认为，只要病例选择合适，尽可能作好围手术期准备，尽早把握手术时机，术中注意有效的结肠灌洗，精细的手术操作，注意保证肠吻合口血运和无张力，真正做到“上要空、中要正、下要通”，左半结直肠癌并低位肠梗阻一期切除肠吻合术是安全的。当然，外科医师要善于根据病人的具体情况选择合适的术式，不能千篇一律。对于年龄大，全身情况差，重度贫血，低蛋白血症或有心肺等重要脏器并发症，肠壁水肿明显者还是应先解除梗阻如盲肠造瘘，结肠造口术或二期肿瘤切除吻合术较为稳妥。近年来，国内外部分学者主张行次全结肠或全结肠切除、回肠与结肠或直肠吻合术，该术式既解除了肠梗阻，又切除了肿瘤，回肠结肠吻合可确保安全地进行消化道连续性的重建，同时又避免了术中肠道灌洗和减压造成的腹腔感染，降低了术后感染等并发症的发生率。但笔者认为此术式创伤大，手术时间相对较长，要注意严格把握指征如病人全身情况好，右半结肠有缺血损伤，或有同时多原发癌，或有其它病变者，手术应慎重考虑。
5.术中进行肠道有效的减压及灌洗
我们认为对肠道的有效减压及灌洗，是防止左半结直肠癌伴低位肠梗阻行一期根治切除吻合术并发吻合口漏的重要措施，作用如下：①可清洁肠道，避免肠内容物对吻合口的刺激；②可减少或消灭肠道致病菌，防止吻合口感染；③可减轻肠道压力和肠壁水肿，有利于吻合口愈合。我们的方法是对于能一期根治切除的病例，先作肠道减压，尽量吸净肠内容物，然后经回盲部或阑尾顺行结肠灌洗，用大量生理盐水将结肠内的内容物彻底冲洗干净，保持肠道空虚，然后肠道内注入甲硝唑，最后作肠道重建。
6.精细的手术操作
吻合口肠段的肠系膜不要游离过多，肠管的无血管区要有良好的血运，确保吻合口血运正常。吻合口有张力时要适当游离肠系膜，确保肠吻合口无张力。针距不宜过宽或过密，吻合完毕后要注意检查肠吻合口大小和是否存在渗漏，必要时要加固几针，同时用大网膜覆盖吻合口并与肠壁浆肌层缝合固定。吻合口旁必须放置引流管，一方面可以引流吻合口附近的积液，防止与减少腹腔感染，有利于吻合口的愈合，另一方面能及时发现吻合口漏，并确保引流通畅，防止感染扩散。一般放置一周左右，无液体引出可考虑拔除。
【参考文献】
［1］詹文华.认真对待梗阻性左半结肠癌［j］.广东医学，2000，21：713.
［2］孟荣贵，尹淑慧.老年人低位肠梗阻的围手术期处理［j］.大肠肛门病外科杂志，2004，1：3.
［3］蔡宏，朱蕙燕.老年人结直肠癌的外科治疗［j］.中国实用外科杂志，2008，28（8）：652.
［4］李德川.老年性癌性肠梗阻的诊断和治疗［j］.大肠肛门病外科杂志，2004，1：4.
作者：冯金干 作者单位：湖南省岳阳市岳阳楼区人民医院，湖南岳阳 414000
