结直肠癌致急性梗阻的外科治疗(附43例报告)
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【摘要】 目的 探讨结直肠癌致急性梗阻的外科急诊处理方法。方法 回顾性分析我院2000年8月至2008年12月收治的43例结直肠癌致急性梗阻患者的手术治疗方式及结果。结果 ⅰ期切除吻合25例，分期手术15例，3例仅做单纯造口及探查活检。结论 要根据患者一般状态和梗阻的具体情况，结合结肠癌侵犯程度选择手术方式。在条件允许的情况下积极争取行急诊ⅰ期切除吻合术是安全有效的。
【关键词】 结直肠肿瘤;肠梗阻;结肠吻合
结肠梗阻是结直肠癌的常见并发症，而这一并发症治疗尚无统一意见，能否正确处理将直接关系到患者的预后。在2000年8月至2008年12月，我院收治的结直肠癌患者中有43例以急性肠梗阻收入院，现将治疗体会结合文献进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组43例中，男26例，女17例，年龄23～79岁，平均58.3岁，43岁以上37例(占85%)。肿瘤部位：回盲部4例，升结肠5例，肝曲3例，脾曲2例，降结肠10例，乙状结肠14例，脾曲乙状结肠多原发癌2例，直肠3例。wWw.11665.COm
1.2 治疗方法 全部手术治疗，1例脾曲癌致横结肠近肝曲处穿孔，弥漫性腹膜炎急诊手术，其他患者在积极的手术准备下，保守治疗8～24 h，梗阻不缓解，x线透视示盲肠扩张直径明显增大，立即手术。手术方式:分ⅰ期手术和分期手术。术中根据探查梗阻情况和患者的一般情况，结合结肠癌侵犯程度选择恰当的手术方式。(1)结肠ⅰ期切除吻合25例，其中右半结肠ⅰ期切除吻合12例，行回肠横结肠吻合。左半结肠ⅰ期切除吻合13例中，10例在肿瘤近侧切断肠管挤压结肠排出大便，再将小肠内容物挤入结肠，距盲肠15～20 cm处肠钳阻断并切开回肠，插入粗导尿管经回盲瓣至盲肠，用大量的生理盐水冲洗后注入0.5%甲硝唑至液体清亮后切除肿瘤ⅰ期吻合;3例仅充分挤压结肠排尽大便，吻合口两侧5 cm用1%新洁尔灭清洗后ⅰ期吻合。(2)分期手术15例，均为左半结肠癌及直肠癌，其中10例行hartmann手术。(3)3例因肿瘤晚期广泛转移仅作单纯造口探查活检。术后腹盆腔常规留置引流。
1.3 结果与并发症 ⅰ期切除吻合无一例发生吻合口漏。并发横结肠穿孔的1例术后死于感染性休克，1例直肠癌单纯造口死于mof，并发切口感染3例，尿路感染1例。
病理检查结果及分期：低分化腺癌18例，黏液腺癌6例，腺癌19例。病理分期：c期40例，d期3例。
2 讨 论
结直肠癌引起的急性肠梗阻较为多见，由于癌肿和回盲瓣的病理解剖关系，结肠梗阻不仅是一个闭合肠襻的梗阻，而且伴有较大的张力，容易造成结肠坏死、穿孔，严重的粪性腹膜炎。这些并发症具有较高的危险性。通过43例患者的临床治疗，我们体会是：结肠梗阻一旦确诊应积极做好手术前准备，包括胃肠减压，改善心肺功能，纠正水电解质紊乱，抗感染治疗，经过8～24 h治疗后症状无明显好转，x线示盲肠扩张，直径明显增大，应立即手术，以免并发症发生。
目前右半结肠癌并急性梗阻大都同意ⅰ期切除吻合，而左半结肠急性梗阻的治疗尚无统一意见，大多主张先行结肠造口，再行ⅱ期切除[1]。但是，也有不少学者倾向于ⅰ期切除[2]。据文献报道[3]，分期切除的5年生存率远低于ⅰ期切除，本组结果也支持这一观点。因此，我们认为，对患者一般情况好，术中探查肿瘤无远处转移，无腹腔播散及浸润周围脏器，肿瘤能予切除，而肠管血运良好，浆膜完整，水肿不十分严重，争取ⅰ期切除吻合。本组13例左半结直肠癌急性梗阻ⅰ期切除吻合，取得满意效果;其中3例在充分的术前准备和术中肿瘤近端肠管切断后，没有肠道冲洗，仅充分挤压结肠，排尽大便，吻合口两侧1‰新洁尔灭清洗后ⅰ期吻合，无并发症发生，尽管此法病例不多，不值得提倡，但我们认为，只要条件许可，左半结肠癌的急性梗阻ⅰ期切除吻合，是安全可行的，不论是从患者的经济条件，住院时间，还是从癌肿的预后，以及患者生存质量上，ⅰ期切除吻合是最佳手术方案。术中发现吻合有困难，肠管条件差或自身情况欠佳，行hartmann手术，此术式具有明显优点，既达到了ⅰ期切除肿瘤的目的，又及时解除了梗阻且无吻合口漏等并发症;手术操作简单，术后患者可早期进食，住院时间缩短。二期吻合也因进行了充分的肠道准备而具有较高的安全性。随着吻合器技术在直肠癌手术中的广泛应用，单吻合器在hartmann术后ⅱ期吻合中的应用大大简化了手术。因此，有学者认为hartmann手术治疗结直肠癌致急性肠梗阻对医患双方都是最安全的手术方式[4]。如条件极差或伴有其他器官严重功能不全，估计不能耐受手术切除者，可作分期切除手术。我们认为在造口后2～3周ⅱ期手术为宜。ⅱ期手术能及时切除病灶，防止癌继续扩散，又防止了吻合口漏的发生，给体质衰弱者充分的恢复时间，不失为积极可靠的手术方式。
综上所述，结直肠癌致急性肠梗阻在选择手术方式时应遵守个体化原则，综合分析多种因素决定手术方案。因ⅰ期切除吻合和分期手术相比有诸多优点。适合病例应作首选，但不宜过分追求ⅰ期切除吻合。hartmann手术仍不失为安全可靠的手术方法，同时加强围手术期处理，同样也是保证手术成功的基础。
【参考文献】
[1] 朱水根.老年乙直肠癌并发急性梗阻ⅰ期切除吻合体会[j].中国实用外科杂志,1993,11:683.
[2] 郁宝路.左半结肠癌急性梗阻的术式选择[j].临床外科杂志, 2000,8:7375.
[3] valerio d. immediatl restction in the treatment of large bowel，emergencves[j].brj sarg, 1978,65:712.
[4] 王振军,马华崇.直肠癌合并急性肠梗阻的外科处理策略[j].中国实用外科杂志,2007,6:457.
作者：黄侣新 蒋进广 作者单位：(江苏省宿迁市中医院 223800)
