【摘要】  目的 探讨出口梗阻型便秘的手术治疗效果。方法 对8例出口梗阻型便秘患者实行应用直肠瓣挂线结扎术，观察手术疗效、并发症。结果 手术均一次成功，平均手术时间15 min，平均住院3 d，无严重并发症，有效缓解便秘症状。结论 直肠瓣挂线结扎术治疗出口梗阻型便秘，效果可靠，操作简单，术后痛苦小，并发症少。

【关键词】  直肠瓣挂线结扎术；出口梗阻型便秘；疗效观察

    rectum walve ligation in the treatment of outlet obstructive constipation: a report of 8 cases

    luo chaolan, wu jia. chengdu anorectal hospital, chengdu 610015, china

    ［abstract］  objective  to explore the clinical effects of rectum walve ligation in the treatment of outlet obstructive constipation (ooc). methods  rectum walve ligation was performed in 8 patients with outlet obstructive constipation. results   the average operation time was fifteen minutes and the average hospital stay was three days. no serious postoperative complications were found. symptoms such as constipation were relived effectively. conclusion  rectum walve ligation is simple to operate and has less pain and few postoperative complications for outlet obstructive constipation.

    ［key words］  the rectum walve ligation; outlet obstructive constipation(ooc)

    出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation ooc),是慢性便秘中常见的一种类型。WwW.11665.cOm因肛门直肠周围组织发生病理性改变而引起粪便排出困难为临床表现的一组症状,因其包含多个病症,治疗方法亦多种。该病因为其高发病率,在近年来成为临床研究的热点,临床观察发现出口梗阻型便秘患者常伴有直肠瓣肥大。2007年4月至6月，我科采用直肠瓣挂线结扎术治疗出口梗阻型便秘8例，效果满意，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组男4例，女4例；年龄21～79岁，平均56岁，病程4～32年。其中伴乙状结肠冗长3例，糖尿病1例，高血压1例，混合痔3例。8例均为直肠瓣肥大型便秘。患者均有不同程度的口服泻药帮助排便的历史。

    1.2  诊断标准  根据1999年中华医学会外科学分会肛肠外科组山东会议拟定的《便秘诊治暂行标准》。

    1.3  症状  排便困难,肛门梗阻感、坠胀感,左下腹疼痛感,排便不尽感或用手插入阴道内按压阴道后壁方能排出大便, 排便时间延长或便次增加。

    1.4  指征  扪及直肠黏膜松弛，甚至不能通过。

    1.5  镜检  肛门镜检查可见，直肠瓣肥大堵塞肠腔，肠腔有效通过容积小，甚至不能看到通道，多有直肠黏膜堆积征；纤维结肠镜检查无器质性病变发现, 但可见直肠内壁(或黏膜)拥挤征。

    1.6  辅助检查  通过排粪造影和x片检查排除直肠肿瘤疾病；并且我们加拍无张力直肠钡灌30 ml后直肠正位片，可清新的显示患者的直肠瓣肥大，过宽，有的甚至占据了五分之四肠腔，与我们镜检完全吻合。

    1.7  治疗方法  腰俞穴麻醉显效后，取膝胸位，常规肛周皮肤消毒，铺手术巾。用洗必泰消毒肛管及直肠下段，插入大号喇叭镜（分为10 cm长和12 cm长两种，自制），可看到直肠瓣肥大堵塞肠腔，有的甚至看不到通道，一般以右前、左后的直肠瓣肥大为主。在直视下用阿里氏提起肥大直肠瓣的中点，用七号丝线缝扎，缝扎时穿过直肠黏膜下层，勿穿过肌层；据直肠瓣肥大情况，间距1 cm缝一针。同法处理其他肥大的直肠瓣。缝扎完毕后，可看到肠腔有效通过容积显著扩大。再用1∶1消痔灵注射液于缝扎处周围及松弛的直肠黏膜处作黏膜下注射以预防针扎处出血、发炎及固定直肠黏膜。合并有痔的患者，在肛管外科颈处用1∶1消痔灵注射液于黏膜下注射一周致黏膜苍白隆起为度。检查有无活动性出血，用直肠镜左右上下压迫直肠黏膜，有助于消痔灵注射液在直肠黏膜下充分扩散，避免术后坠胀感明显，及因为药液局部浓度过高而导致坏死糜烂出血。术后应用抗生素3 d或者不用输液，并每日便后洗药（院内自制）坐浴，复方消痔痛栓（院内自制）、肤痔清软膏纳肛换药一次。伴有糖尿病、高血压者作相应的内科处理。

    2  结  果

    2.1  疗效判定  以每日或隔日排便,排出通畅,勿需借助缓泻药物为治愈;大便时间间隔较治疗前缩短,自觉症状减轻,偶需服用缓泻药物,为好转;全身及局部症状均无改善为无效。

    2.2  治疗结果  本组7例全部治愈，1例术后排便困难，系因直肠黏膜充血水肿所致，予消炎灌肠液每天20 ml保留灌肠后3 d后，大便排除通畅。平均住院时间3 d。术后疼痛患者均能忍受，术后无1例使用镇痛药，术后无1例出现出血、尿潴留。

    3  讨  论

    出口处梗阻型便秘, 是一组导致顽固性便秘的常见疾病,表现为肛门胀或堵塞感,有排便不尽感,粪便在肛管直肠处排出受阻,临床以排便困难为主要表现, 有时需用手法协助排便。近几年来, 随着医学技术的发展, 医疗诊断水平的不断提高, 该疾病逐渐被重视、认识,经内科及生活调理无法缓解时必须手术治疗。

    在我们治疗的出口梗阻型便秘中除外肛门狭窄、内括约肌失弛缓症，其余所有情况几乎均与直肠瓣肥大有关。便秘的诊断最有价值的是x线影象学的诊断，我们通过加拍无张力直肠钡灌30 ml后直肠正位片，用x线排粪造影与钡灌肠结合的拍片方式较单纯的排粪造影有明显优点［1］，可一次性了解结、直肠结构及功能的变化。使过去不能明确发现的直肠瓣个数、间距、宽度以及由于直肠由于狭窄所形成的流体力学变化能够切实地反映出来，为便秘的病因学诊断提供了更明晰的证据。直肠瓣增宽、间距变小导致直肠有效通过面积狭小，增加粪便对直肠黏膜的摩擦力，长此以往可造成直肠黏膜与肌层的分离，从而导致直肠黏膜脱垂。刘建新［2］等曾对缝扎后切下的直肠黏膜作病理切片，证实，黏膜与肌层之间的黏模下肌(treietze肌)断裂，失去支撑。而黏膜脱垂在直肠外科颈部形成软塞，阻碍大便下行，也有发生部位较高整段直肠黏膜松弛的患者。而我们采用直肠瓣挂线结扎术，可以使脱垂的黏膜与肌层固定，扩大直肠的有效通过容积，解除梗阻症状；直肠瓣肥大，阻碍大便通行，而在瓣膜上方堆积，由于重力的作用导致直肠黏膜形成囊袋状改变向前方突出，形成直肠前突，导致大便排出困难；而长期的排便困难又会加重出口梗阻，二者互为因果，形成恶性循环。通过加拍无张力直肠钡灌30 ml后直肠正位片发现直肠前突不仅仅只有前突，由于直肠瓣过宽，大便在直肠内走s形形成的偏流严重的可形成侧突甚至囊袋，刘建新［3］报道的最深的囊袋有6 cm深可见明显的液平。我们对出口梗阻型的便秘患者行直肠瓣挂线结扎术，阻断恶性循环链，可明显的改善患者的便秘症状。

    直肠瓣挂线结扎术治疗出口梗阻型便秘临床疗效已得到证实，出血少，损伤小，后遗症少，缩短疗程，降低费用，易于掌握，属于微创手术，在临床值得推广。

【参考文献】
  ［1］ 刘建新.便秘诊治程序与方法比较研究［j］.中华中医药学刊,2007，25（增刊）：46-47.

［2］ 刘建新.直肠瓣先天性变异在出口梗阻型便秘中的意义［j］.中国肛肠病杂志,2003，23（1）：23-24.

［3］ 刘建新.顽固性便秘影象学诊断补遗及证误［j］.上海中医药杂志,2007，41（447）：22-24.